点击显示 收起
【摘要】 目的 对锁骨下静脉置中心静脉导管的方法进行探讨。 方法 101例锁骨下静脉置管患者均取平卧位，肩背部垫高30°，头向左侧，取胸锁关节至胸肩关节连线的1/3处，锁骨下缘1.5cm为穿刺进针点，右手持注射器于穿刺点朝喉结方向平行缓慢进针，置管深度为15cm。 结果 经锁骨下静脉置管穿刺成功99例，2例穿刺失败，导管放置时间最短为1天，最长为60天，无并发症发生。 结论 锁骨下静脉置管术穿刺成功率高，操作简单，易固定，不影响患者的颈部及四肢活动，本方法相对安全，在临床值得推广。
关键词 中心静脉导管 置管 锁骨下静脉 临床应用 护理
The central venous catheterization by subclavian vein in clinic and its nursing
Xu Fenmei，Lan Yun
Internal Medicine，Yangchun People's Hospital，Yangchun529600.
【Abstract】 Objective To explore the measurements of the placement of central venous catheter by subclavian vein.Methods 101patients were enrolled to perform central venous catheter placement.The patients were taken hor-izontal position，retrosternal raised30°orientation，head faced to the left.The puncturing point lower1.5cm subclavian（at1/3between sternoclavicular joint and shoulder joint），injector was directed toward laryngeal prominence，parellel and slowly puncturing.The placement depth of the catheter was15cm.Results The subclavicular insertion was suc-ceded in99cases，failed in2cases.The placement duration was ranged from1to60days.No complications occurred.Conclusion The central venous catheterization by subclavian vein gets higher rates of successful for simple in opera-tion and fixation，less limits to neck and limbs movement.The method should be popularized for its minimal complica-tions.
Key words central venous catheter cannulation subclavian vein clinic practice nursing
随着医学技术的不断发展，深静脉置管术在临床中的应用已越来越广泛，并为危重病患者抢救和慢性病患者支持治疗建立静脉通路的重要措施，不仅减轻了患者的痛苦，而且能及时准确持续静脉输液给药及中心静脉压监测，减轻了护理工作量。我科自1999年12月开展锁骨下静脉置管术以来，对101例患者进行锁骨下静脉置管，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组101例，男82例，女19例，年龄最大65岁，最小20岁。其中70例为危重症患者，31例为慢性病患者长期输液而外周静脉条件差者。
1.2 置管方法
1.2.1 材料准备 选用美国Arrow公司生产的中心静脉单腔导管1副，肝素帽，3M透明胶布，肝素盐水，碘酊，酒精，2%利多卡因，静脉切开包1个。
1.2.2 体位 患者取平卧位，病情允许时取头低足高位，肩下垫薄枕，锁骨中段抬高，患者面部转向对侧。
1.2.3 穿刺点选择 患者取平卧位，胸骨后垫高30°，头向左侧，取胸锁关节至胸肩关节连线的1/3处、锁骨下缘1.5cm为穿刺进针点。
1.2.4 适应证 适用于中心静脉压监测，快速扩容，慢性病患者外周血管硬化、血液透析等。
1.2.5 操作过程 整个过程严格遵守无菌操作规程。碘酊、酒精消毒穿刺局部皮肤，戴手套，铺无菌巾，用2%利多卡因局部麻醉;用注射器抽取肝素盐水冲洗穿刺针导管及导丝。术者右手持注射器于穿刺点朝喉结方向平衡缓慢进针，回抽注射器见回血再进针约3～5cm时缓慢退针，左手拇指、中指固定穿刺针，右手持导丝推进装置，将导丝缓慢送入15cm左右，使管端达上腔静脉，拔出穿刺针，用扩张器扩皮，将导管套入导丝（此时导丝必须露出导管尾部），一同送入上腔静脉，拔出导丝，连接内盛肝素盐水的注射器，抽见血后推入肝素盐水2ml。导管末端予肝素帽封管;将导管外翼小孔与皮肤缝合固定;予碘酒、酒精严格消毒导管入口处、皮肤与缝针处，用3M透明胶布敷料覆盖固定;连接输液管道或血液透析管道即可。
1.2.6 置管后的观察及护理 （1）严格无菌操作，导管入口处及周围每日以碘酊、酒精消毒，用3M透明敷料隔日更换1次，若有污染时应随时消毒，更换敷料 ［1］ 。（2）保持管道通畅，每次输液及透析完毕要用肝素盐水2ml推注，以防管内凝血;（3）注意观察局部及全身情况，置管后要观察全身情况、局部情况及治疗效果，当从导管内输入大量液体及药物后，观察有无红、肿、渗血现象。（4）导管固定要牢靠，经常检查导管深度，给置管患者做其他操作时需特别注意避免导管脱出或推出穿破血管造成恶性后果。（5）肝素帽的应用:肝素帽的注射是一种优质硅胶覆盖封闭的，每次注药或输液时必须用碘酊、酒精消毒，治疗结束时，用肝素稀释液1ml（25u/ml）经肝素帽注入导管并用无菌纱布包裹，以防止导管内凝血，避免导管污染及空气栓塞。（6）做好心理护理，由于锁骨下静脉穿刺置管时间较长，应向患者家属解释，减轻其心理压力，对清醒患者交代注意事项，以取得配合。
2 结果
穿刺成功率:101例患者一针穿刺成功90例，再次穿刺成功9例，总穿刺成功99例，穿刺失败2例，其原因包括:操作者技术问题1例，患者卧位问题1例。导管放置时间最长60天 ［2］ ，最短1天，危重抢救患者多为1～10天，慢性病患者多在10天以上。并发症:无感染、气胸等并发症发生。
3 讨论
3.1 锁骨下静脉穿刺的注意事项 为了保证锁骨下静脉穿刺成功，操作过程中应注意以下几个问题:（1）充分熟悉锁骨下静脉的走行与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨与胸膜等位置之间的解剖关系，把握解剖特点进行操作。（2）强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。（3）如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉以致血肿、气胸的发生。（4）穿刺管至上腔静脉后，必须关闭调节夹，防止空气进入形成气栓。（5）穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针面朝心脏方向，针稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管神经损伤、血肿形成等。（6）每次穿刺成功后，应密切观察患者呼吸及胸部变化。
3.2 锁骨下静脉穿刺的优点 （1）因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，方便消毒，容易穿刺，成功率高;（2）穿刺导管易固定，敷料易于清洁和更换。（3）不必持续输液患者或透析完后上好肝素帽后可自行活动。（4）只要操作者受过一定训练、掌握其穿刺重点，本治疗方法是相对安全的，一般穿刺方法是使穿刺导针与胸壁成角30°～45° ［3］ ，以免损伤胸壁，我们的经验是穿刺导针紧贴锁骨背面，按这一方法，无一例出现气胸等穿破胸腔的并发症。
参考文献
1 张琳西，潘伯荣.中央静脉导管感染的发病机理及预防.中华护理杂志，1997，32（11）:674-676.
2 徐薇.全肠外营养的护理.中华护理杂志，1991，26（6）:560.
3 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持.北京:人民卫生出版社，1993，65-75.
（编辑建 伟）
作者单位:529600广东省阳春市人民医院内二科