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随着人民生活水平的不断提高，巨大儿的比例亦越来越多，在剖宫产率上升的前提下，产科医生的风险也相对加大，由于肩难产导致的医疗纠纷逐年增多，因此，作为一名产科医生应早期预测预防肩难产的发生。而发生肩难产，大多是意外情况且措手不及，往往因助产者手法不当而造成母儿严重不良后果，可引起新生儿锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿重度窒息甚至死亡，可引起母亲会阴阴道壁复合裂伤、产后出血等。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年7月～2004年7月我院共分娩10438例，发生肩难产36例，发生率为0.34%。其中初产妇12例，占33.3%;经产妇24例，占66.7%。年龄最大41岁，最小25岁，平均32.5岁。孕周38～39周4例，占11.1%;39～40周16例，占44.4%;40～42周16例，占44.4%。
1.2 产前检查 本组36例中，18例在我院产科门诊定期检查，骨盆外测量正常;B超双顶径平均9.62cm，其中最大10.8cm，最小9.3cm;股骨最长7.8cm，最短6.6cm，平均7.1cm。
1.3 分娩情况 19例胎吸助产，17例平产。
2 肩难产助产方法
肩难产发生后，时刻对胎儿生命及母亲构成威胁，因此，产科医生必须精通肩难产的处理。一旦发生肩难产，应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。有人将肩难产的处理概括为“早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂”。首先是做充分的会阴切开，然后采用下列几种助产方法，如McRoberts手法、耻骨联合上加压法、侧屈胎头法、Woods旋转法、后肩娩出法、Zavanelli手法（胎头复位剖宫产）、耻骨联合切开术、切断锁骨法（用于死胎、死产）。根据肩娩出的难易程度，将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出4级。轻度肩难产的处理是:（1）耻骨联合上加压（在孕妇腹中线的一侧或两侧加压），使胎儿前肩以斜径入盆;（2）Woods手法;（3）Rubin手法（与Woods手法相反）。中度肩难产的处理:采用后肩娩出法有效，其优点是易掌握，仅需助手在宫底轻度加压，不易造成胎儿损伤和缺氧。重度肩难产的处理:采用McRoberts手法及结合上述所有方法。双肩不能娩出的肩难产的处理:做剖宫产准备，监护胎心率，迅速行胎头复位。以手掌恒定的力上推胎头达零位，胎头保持俯屈状态，并由助手固定。但胎儿已损伤、胎盘已剥离或已出现严重缺氧者，则不宜采用此法。肩难产不同助产方式对新生儿及产妇在分娩过程中引起的并发症差异有显著性。统计学处理P<0.05，见表1、表2。
表1 肩难产不同助产方式对照 （略）
表2 肩难产新生儿并发症 （略）
注:产妇并发症:1例初产妇出现会阴Ⅲ度裂伤，2例经产妇出现产后出血，其余无大的并发症
3 讨论
3.1 肩难产的定义及发生率 肩难产是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。近年来，国外学者认为，采用不同定义其发病率不同，Smith等报道，肩难产发生率为0.15%～1.35%，定义为:胎头娩出后，任何困难的牵引胎肩以及分娩时除需向下牵引胎头和会阴切开外，尚需加手法娩出胎肩。Leslie等则认为:胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有2～4min的暂停，当下一次宫缩时肩才通过骨盆。如果没有并发症出现（脐带脱垂或胎盘早剥），这种暂停是没有风险的，而且子宫收缩有助于排出胎儿气管黏液及胎粪样羊水，即使有“甲鱼征”（双肩嵌顿，胎头回缩的现象）也无需干涉，大部分病例可自然分娩。只有在下一次宫缩时胎肩仍滞留，才能做出肩难产的诊断。这是比较符合实际的。
3.2 肩难产的预防 助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素，以防患于未然。胎头娩出后，最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度的外旋转或误将其旋转至相反方向，否则可引起肩难产。
准确估计胎儿体重。根据产妇宫高、腹围（排除腹壁厚度，羊水多少的影响），结合B超显示的胎头双顶径大小，股骨长度，羊水平段综合考虑，基本准确。估计胎儿体重≥4500g者宜行剖宫产术（排除骨盆出口明显宽大者）。正确测量骨盆出口大小。巨大胎儿肩难产多系骨盆出口相对偏小。因此，正确测量骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和≤16cm时，巨大胎儿应行剖宫产术。正确助产，胎头娩出后，应根据分娩机转中胎肩内旋转，胎头被动外旋转的规律，让胎肩以最小肩径缓慢娩出，避免急促的外力过分牵拉胎颈，引起肩径与骨盆径线不适，造成肩难产。掌握保护会阴的方法，以肘部为支撑点，虎口为保护点，向内向上保护会阴，避免盲目大力保护会阴。本组3例肩难产均由于未按分娩机转娩肩及过分保护会阴引起。变换产妇体位或姿势。产时助手协助产妇双腿向上极度屈曲，紧靠腹部并充分外展，以改善骨盆倾斜度及其径线，提供宽大的空间分娩。
3.3 肩难产的预测 肩难产能否预测，部分学者认为通过分析孕妇的风险因素可以做出预测。孕前风险因素有:（1）孕妇自身出生时体重;（2）有无肩难产分娩史;（3）糖尿病;（4）肥胖;（5）高龄孕妇等。分娩前风险因素:（1）妊娠诱发糖耐量异常;（2）B超估计巨大儿。胎儿腹围（AC）≥35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产;（3）肥胖;（4）过期妊娠;（5）扁平骨盆。产时风险因素有:（1）第二产程延长;（2）头盆不称;（3）巨大儿。通过临床工作观察胎儿出生体重与肩难产发生直接相关，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素均无预测价值。
但部分临床工作者仍然认为，即使存在上述风险因素，也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一，但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩，不发生肩难产，而且50%～90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据，而不能用做肩难产预测，这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。
（编辑川 夏）
作者单位:262100山东省安丘市人民医院