点击显示 收起
【摘要】 目的 创造良好的监护环境，提高危重症监护水平。 方法 探讨监护环境中物理环境、生理环境、心理环境和操作环境中存在给患者康复带来负性影响的因素和相应的护理措施。 结果 有效的临床护理对策降低了监护环境对患者的负性影响，提高了临床护理质量。 结论 有效的护理对策可创造良好的监护环境，提高对危重症患者的临床护理水平，促进患者的康复。
关键词 监护环境 负性影响 护理对策
Negative influences of monitoring environments on intensive care patients and its nursing measure
Li Junwen，Li Jiping
The First Hospital Affiliated to Medical College of Shihezi University，Xinjiang832008.
【Abstract】 Objective To create a favourable monitoring environment and to improve the level of intensive care.Methods Exploring not only the negative factors in the physical environment，physiological environment，psy-chological environment and operating environment，which will influence the healthy of patients，but also the nursing in-terventions.Results The effective clinical nursing interventions can lower the level of negative influence of monitoring environment and improve the quality of clinical care.Conclusion The effective nursing interventions can create a favourable monitoring environment and improve the level of intensive care and promote the convalescence of patients.
Key words protected environment negative influence nursing interventions
近年来危重病医学发展非常迅速。在我国一般地市级医院都设有ICU科室，每个专科科室也都设有危重患者监护病房。这些病房配备有较先进的监护和抢救设备，使各科室病区内病情危重，需严密观察病情变化、监测各项生命体征的患者能够得到准确的生命体征数据监测和及时的治疗与护理措施，最终有利于提高患者的抢救成功率和疾病康复水平。但是，监护环境存在的一些负性影响因素，也会给患者的疾病康复和医护人员的治疗抢救工作带来不利的影响，影响重症监护的最终效果。以下就监护环境中存在的负性影响因素及所应采取的相应护理措施进行探讨，以期有助于护理人员共同提高对危重症监护患者的护理水平。
1 监护室环境存在的负性影响因素
1.1 监护室物理环境的负性影响因素
1.1.1 声音 主要包括监护仪器的监护提示声，突发的或偶发的监护仪报警声，各种仪器的搬动安装声，工作人员的对话、操作、走动及开关门声，医生间隔查房询问病员声，病区中监护室所处的地理位置周围来源的声音等等。在监护病房内，多数的噪音来自监护仪发出的警报声，因为它的下限设置必须是能够被医护人员听到的，但是当把警报声加入到重症监护病室内其他声音中去的时候，监护环境的噪声强度可达45～80dB，而超过60dB就会使患者感到烦躁不安，降低其对疼痛的耐受阈值，使患者产生较强的压力感和焦虑感 ［1］ ，会导致患者的心理紧张，影响患者的正常生活节奏、休息及睡眠。
1.1.2 光线 白天监护室内较暗的光线，夜间监护室内较亮的光线;烤灯刺眼的光线;每日应用紫外线灯的消毒照射等光线的不良刺激，时间如果较长，会改变患者的睡眠形态，给患者造成不舒适感。
1.1.3 色彩 监护环境中的色彩过于刺眼或单一，容易造成心理烦躁和视觉疲劳。
1.1.4 空气的温度、湿度、清洁度 温度、湿度、清洁度的监测设备和记录的不完善;空调的功能不能很好地满足监护室环境温度的调整;监护室空气的细菌含量检测不能及时准确;监护室内出入人员较混杂，不能够实施较好的清洁隔离措施;通风对流的环境设计和设备的配置缺陷，空气净化设备、设施的缺乏等不仅会造成监护室的温度、湿度、空气的清洁度的不适当而影响患者病情的恢复，还会增加患者呼吸道感染和有创伤口感染的危险性。
1.1.5 监护室内床单位设计和仪器设备放置不合理 床单位的空间狭小，床铺固定，移动困难，床头紧靠墙壁，各种监护设备安置在床头，紧急情况下常造成气管插管和气道管理的困难。抢救患者时所急需的设备及仪器设施摆放在距离病床单位较远处，紧急情况下不能够随手可取，不能够立即投入使用，影响对患者抢救的成功率，延误抢救时机。
1.2 监护室心理环境的负性影响因素
1.2.1 来自于工作人员的负性心理影响 长期从事监护室工作的护士相对心理稳定性较低，敏感性及紧张性较高，在重症监护室的患者较多时，护士工作量超负荷，容易身心疲惫，易形成一定程度的抑郁、焦虑心理 ［2］ 。个别医护人员的专业素质不高，对各种监护抢救仪器的使用和调整不熟练，对监护仪器显示的数据不能够正确分析，在抢救危重病员时表情紧张，脚步慌乱，问答不确定，惊呼随口而出;或者，进行护理操作时用物准备不充分，工作程序不流畅，三查七对不严格，无菌操作观念不强等等，都会给患者心理上造成不信任感、紧张感和不安全感。医护人员的注意力往往被监护仪所引导，关注的常常是患者的疾病和损伤，谈论的通常是病情，较少同患者沟通交流，会使患者感到医护人员更关心的是他们身旁的仪器而不是患者本身 ［3］ 。
1.2.2 来自于监护室环境的负性心理影响 对监护室环境感到陌生，对搁置于监护室的各种监护仪器、抢救仪器感到陌生、紧张，对各种加之于身的监护仪器感到陌生，产生紧张和恐惧，对各种侵入性操作感到不安和恐惧。
1.2.3 来自于其他危重病员的负性心理影响 同病室的患者或相邻床位的患者病情的持续恶化时、病情突然出现变化进行抢救时、抢救无效或患者死亡时等都会给同病室的其他患者造成忧郁和悲观的负性心理影响 ［4］ 。同病室患者存在的性别差异，在接受某些治疗或检查时，如果医护人员不能够充分重视和满足患者保护个人隐私的心理需求，人性化关怀意识不足等原因，都会引起患者内心的尴尬、窘迫和心理紧张。
1.2.4 来自于患者家属的负性心理影响 由于患者家属陪伴对探视陪护时间的安排不满和不理解，在疾病严重性和处理的迫切性问题上患者家属和医护人员存在认识上的差异，在患者家属与患者交流后，引起患者对医务人员的不满、误解，甚至产生疑问和不信任，导致患者的不安全感 ［5］ 。
1.3 监护室生理环境和治疗操作的负性影响因素
1.3.1 有创监护的负性影响 最常见的是呼吸机的有创机械性损害，通气过度及呼吸机插管等对呼吸道系统造成的机械性损伤。由于呼吸机的应用还可导致护患沟通交流障碍，患者无法及时有效地反馈生理上的不适，易引起患者的焦虑;其次，应用呼吸机时由于温度、湿度、抗感染措施的应用不当等等均会导致呼吸道黏膜屏障抵抗力的降低，增加呼吸道感染的危险。
1.3.2 其他侵入性操作带来的生理损伤 如:气管切开、气管插管、鼻饲、保留深静脉穿刺、有创动脉血压的测量、中心静脉压的测量、导尿等有创操作都会给患者造成不同程度生理上的损伤和不适。侵入性护理操作是使患者感染的主要原因之一 ［6］ ，同时还有潜在的并发症危险，如:动、静脉炎，动、静脉血栓，皮下出血，创口渗血等。
1.3.3 无创血压持续监测袖带的压力刺激 如果监测时间间隔太短、袖带包裹过紧等会给患者造成不适，有时还会导致袖带包裹部位出现皮下淤血点。进行血压监测的上肢静脉回流不良，如果还有静脉通道建立在该侧，则不仅会影响静脉输液的速度，同时，在血压监测时引起静脉血向输液管内的回流还会引起输液针头的堵塞等不良后果，以至于需要重行静脉穿刺操作，给患者带来不必要的痛苦。
1.3.4 心电监护电极片的刺激 电极片对患者皮肤的刺激，导致皮肤出现红斑、湿疹、瘙痒或过敏等改变，给患者造成生理上的不适。
1.3.5 各种引流管的监测及更换不能准确及时进行 各种引流管引流物及时准确监测是给予正确治疗、护理的科学依据，如果护士对每位患者的每根引流管的放置部位、引流目的了解不全面，对引流液的颜色、性质和量的动态变化 监测容易出现意识上的大意或态度上的松懈，不能及时准确监测、记录，引流不畅时不能及时更换引流管等，都会给治疗护理带来一定的困难和阻碍，影响患者的病情康复。
1.3.6 监护室的空气质量控制及监测系统还不够完善 预防医源性感染措施的执行尚待加强。
2 护理对策
2.1 保持监护室良好的物理环境
2.1.1 保证监护环境的安静 首先，ICU病区应该选择设置成一个独立的病区，远离周围的嘈杂病区环境;病区内的危重症监护病房也应有较好的隔音措施;病室的门窗不仅要有良好的隔音效果还要有缓冲关闭碰撞时的隔垫。其次，医护人员在监护室应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻;对有些工作人员开关门时的动作较大发出较大的响声时，监护室的护士要及时提醒和指出，以减少类似的事情再发生;查房时语言尽量简短，语调柔和亲切，声音的高低以患者可以清楚地听到为标准，不要过大，以免打扰其他患者;培养监护室护士良好的专业素质，遇到问题或紧急情况时要能保持沉着冷静，语调平静，表达清楚，切忌惊呼和大声慌张的问答。第三，做好患者家属的探视宣教工作;在探视时间内嘱其不要大声喧哗，走路时脚步放轻稳;取放用物时尽量请工作人员帮助，以免打翻物品发出意外声响。第四，监护仪声音的设置应视患者的病情需要而定;有些监护指标只需观察数值变量的变化，则可视患者病情的需要关闭声音系统;监护指标的上下限也要视个体实际需要设定，以免因上限指标过低或下限指标过高引起仪器经常地出现报警声。
2.1.2 减少监护环境的视觉刺激 首先，监护室的自然采光要好，要有明亮的窗户和可以调节控制光线的窗帘;每张病床都有自己的床头灯和日光灯，床单位之间要有活动隔帘，在不需要光照或对光照的强弱有不同需求时，可以随时调节床单位的光线。其次，在床单位之间设置活动隔帘，有助于保护患者的个人隐私，创造属于患者个人的治疗空间;在对病情危重的患者进行抢救时，隔帘还可以减少对其他患者的心理刺激。第三，监护室的仪器摆放要以不过多的占用活动空间为原则，不处于使用状态的仪器、设备或抢救车尽量放在监护室隔壁的物品专用放置房间，以免堆放占用监护室室内空间，使视觉可及范围缩小而引起视觉上的杂乱感，造成心理上的压抑烦躁。第四，墙壁的颜色要与窗帘和床单位隔帘的颜色相匹配，尽量选用冷色调，可营造安全、宁静、清爽的空间氛围，有利于患者安静休息恢复健康。绿色植物的放置也可起到调节视觉疲劳的作用，同时还有助于改善室内空气质量和调节湿度，但对其体积大小和摆放位置要有一个好的规划。
2.1.3 减少监护室环境的嗅觉刺激 对有高热、大量盗汗、各种渗出较多、大小便不能控制等情况的患者，尤其要注意及时更换床单被服，以免发出异味，给患者带来生理和心理上的不适。监护室内如有对花粉过敏的患者，护理人员应注意将探视亲属赠送的鲜花放置在监护室的玻璃窗外，保证每天的室内空气的通风换气，保持空气的清新。
2.1.4 监护室要配备基本有效并可调控的温度湿度调节设施或设备 调节监护室的温度和湿度，在不同的时间、季节、气候等条件下都能让患者处于一个相对恒定温度的舒适的环境中。温度计、湿度计的准确性要定期检查，使室内湿度保持在60%～70% ［6］ 。有条件的医院还可以配置层流空气净化设备，保证有效的空气净化。尽量减少人员出入，进出人员必须更换工作服和拖鞋。制定常规的清洁和通风制度，定期对室内空气进行采样细菌培养，细菌数量控制在500cfu/m 3 以内 ［7］ ，保持室内的空气新鲜。
2.1.5 重症监护病房的床位空间设计和仪器设备的安置摆放应以最有利于对患者进行监护和抢救为目的病床最好配有脚轮或自控调适装置，床头离开墙壁最少60cm的空隙，以利于紧急救治工作，如:进行紧急气管插管［8］ 。各种抢救、监护设置应按系统参数或功能需要分类摆放或安装在病床的一侧，以便迅速掌握某一器官的信息;也便于紧急情况下抢救患者时，各种抢救设施随手可及，及时投入使用，提高抢救成功率。
2.2 建立监护室良好的心理环境
2.2.1 患者的心理护理要有良好的沟通 心理护理可以选择在做治疗或观察病情的时间进行，对患者的态度要做到一视同仁，在不影响患者休息的情况下，通过良好的服务态度、崇高的职业道德和扎实的专业素质，为患者提供可以信赖的护理治疗工作，得到患者的信任，以此作为建立良好护患关系的基础。可以采取多种沟通手段，如运用写字板、肢体语言、点头摇头或手势语言等方式同危重的或带有呼吸机等有沟通障碍的患者进行交流，达到有效沟通的目的。可通过语言解释、安慰或行为上表达关心理解的适当方式来进行心理护理，引导患者的心理变化朝积极的正常化的方向发展。
2.2.2 对患者家属的心理护理必须建立在相互尊重理解的基础上进行 患者家属对患者病情的关心和焦虑心情都是一样的 ［5］ 。对患者家属的心理护理的切入点应在于让患者家属相信医护人员同他们一样都在为患者的康复做最大的努力，并且应用精湛的专业技术和认真负责的工作态度为每一位患者服务。以期得到患者家属的信任、理解和合作，在需要共同合作的问题上达成共识，共同为患者的康复创造有利条件。
2.2.3 护理人员的心理调节 护士长应采取适当措施减轻护士的心理压力，减少工作失误，提高工作效率。爱护关心护士的需要，进行及时有效的沟通，对于工作出色的护士给予适当的物质和精神奖励，保持护士良好的工作状态、稳定的情绪，才能提高监护室护理质量的绩效。
2.3 减少治疗操作环境给患者带来的负性生理影响
2.3.1 减少医源性感染机会 病房环境的墙面、地面、空气、设备、用物、床单位等要定期进行消毒。治疗物品如:针头、注射器、输液器、雾化吸入管道和口含接口、吸氧管、灌肠器、备皮包、腹带等尽量使用一次性产品，一人一用，减少发生交叉感染的机会。公用诊疗物品如:听诊器、血压计、体温计等要严格消毒。科室内要配备电子消毒柜或熏蒸消毒柜，以便及时消毒处理这些物品。医务人员的手的消毒处理是预防医院性感染的有效途径。监护室内设有洗手设施，医务人员在进行了诊断、治疗、操作、护理后，在接触其他患者前可以对手清洗，减少手部的带菌量，必要时可戴手套进行诊疗。在有条件的医院，医务人员可以备用手部喷雾消毒剂，在每接触一位患者后都可以及时进行消毒处理，减少由医护人员手部的交叉接触造成的院内感染机会。
2.3.2 提高护理人员的业务素质 有研究报道技术熟练 的医护人员进行的各种置管操作术后患者的感染发生率较低 ［9］ ，这就对重症监护病房的护理人员所需具备的业务素质有了较高的要求。在护理管理中要制定出相应的护士培训计划、目标及考核项目，进行标准化管理，定期考核，使护士对于各项工作制度和监护常规能够做到“人人掌握，规范落实” ［10］ 。护士专业素质的提高，对于需要密切观察生命体征变化的患者，能够给予及时有效的护理。对进行心电监护的患者，要密切观察电极安放部位的皮肤变化，及时更换电极;对既有过敏反应又必须使用的患者，电极更换间隔时间和次数可视具体情况而定;对需要血压监测的患者，时间间隔的设置要合理，血压监测最好不要再有静脉通道的肢体上测量;对安置的引流袋、引流瓶、吸引器等要及时准确地记录，进行更换时，严格按照相应的操作要求进行，以免引起感染或其他不良的并发症。有较多渗出的伤口敷料，要及时给予换药。做好口腔护理、皮肤护理、晨晚间护理和其他基础护理工作，指导或协助给予有效的功能锻炼和体位指导，保证患者对舒适、整洁和安全的需要。
2.3.3 严格无菌操作程序 尽量采用一次性治疗物品。保持静脉穿刺通道的通畅，减少穿刺次数，严格无菌操作技术下使用一次性静脉留置针，可以减少静脉穿刺造成的感染几率 ［11］ ，减少带给患者的生理痛苦和感染机会。各种侵入性保留置管必须要有明确的时间标记，以便及时更换导管和穿刺部位。
2.3.4 减少获得性尿路感染的发生率 严格掌握导尿和留置导尿的适应证，尽可能使用型号适合患者的双腔或三腔一次性硅胶气囊导尿管。尽量缩短留置导尿的时间，做好尿道口的消毒，每天2次的外阴冲洗消毒，不能够有效阻止尿道口细菌的定植，可通过将消毒海绵持续置于尿道外口，有效减少留置导尿引起的尿路感染的发生 ［12］ 。保持集尿系统密闭，使用一次性密闭式集尿袋，集尿袋更换要严格无菌操作。鼓励可以进食水的患者多饮水，减少膀胱冲洗的次数。膀胱冲洗可以减少由留置导尿管管腔内上行的感染，但是对于尿管与尿道黏膜间隙上行的感染和通过其他途径引起的感染无效，同时会因为密闭集尿系统的反复开放，增加外源性感染的机会 ［13］ 。
2.3.5 保持呼吸机的有效性应用 采用多种方法预防、减少和治疗应用呼吸机所带来的并发症。积极治疗原发病，尽量缩短机械通气持续时间，根据微生物学检查结果选择合适的抗生素，积极预防并发症，改善机体的营养状况，提高患者的免疫力。需要反复吸痰的患者，为减少对呼吸道黏膜的损伤，应选择质地偏软的吸痰导管，吸痰时负压控制在-6.7kPa（儿童控制在-2～-5kPa为宜），每次持续时间少于15s，操作时动作轻柔，缓慢旋转并逐渐退出 ［14］ 。对于机械通气患者的呼吸道护理，仍主张翻身、拍背、吸痰的基本模式，但不主张气管内滴液湿化痰液的护理方法，如果痰液黏稠不宜吸出，说明湿化器湿化不足，应调节湿化器的加湿度 ［15］。
2.4 各种抢救物品的管理合理有序 设专人负责管理，每日进行检查，班班交接，及时补充，随时处于备用状态。保证所配置备用物品的基数充足，功能完好。
3 小结
危重症监护室的工作对护士在生理素质、心理素质、一般工作能力及专业核心能力等方面均有较高的要求。对医护人员院内感染知识的培训十分重要 ［16］ ，树立院内感染监控意识，主动遵循感染控制措施，培养一批高素质高能力的专科护士，提高监护室护士的专业素质，是提高监护室护理整体质量的前提要求。院内感染的预防重于治疗，全体医护人员应严格执行无菌操作规程，尽可能减少有创诊疗措施，规范抗生素的使用，加强对长期住院患者的护理工作 ［17］ 。护理人员必须掌握各种监护仪器的调控操作和使用注意事项以及病情变化的基本指标和临床症状，要善于发现监护环境中存在的各种负性影响因素并及时运用相关知识给予合理有效的解决。在实际工作中，深入强化职业道德教育、素质教育、能力培养，提高护士整体素质水平，创造良好的监护环境，减少监护环境中存在的负性影响因素，为危重患者提供积极有效的高质量的护理服务。
参考文献
1 马敏，侯兰珍.监护设备对病人造成医源性损伤的预防.山西护理杂志，1996，13（3）:113-114.
2 谢莉，秦云，王西玲.重症监护病房护士心理评估与调适.护理学杂志，2003，18（11）:869-870.
3 鲍玫，熊巨光.调整ICU患者的病理心理.国外医学·护理学分册，1994，13（6）:264.
4 郭军.ICU紧张综合症的护理.实用护理杂志，1996，12（5）:219.
5 韦晓军，徐燕敏，余焱.ICU病人家属对限制陪护的心理反应及护理对策.南方护理学报，2002，9（4）:51-53.
6 沈燕君.ICU感染措施的预防探讨.护士进修杂志，1990，5（11）:15-16.
7 胡正红，李和姐，顾秋莹.外科重症监护室医院感染因素分析与护理对策.上海护理，2003，3（3）:1-3.
8 蔡柏蔷.重症监护医学的基本概念和加强监护病房的设置.中华内科杂志，1999，38（1）:58-60.
9 袁康，张延霞，岳素琴.静脉留置导管感染分析及预防措施.中华医院感染学杂志，2001，11（1）:29.
10 薛卫斌，杨秀玲，张维.重症监护病房护士的业务技能培训与管理.护理研究杂志，2003，17（95）:541.
11 许丽，送小，王佩燕.重症监护病房院内感染的临床分析.首都医药，2000，7（2）:38.
12 许芬，李乐华.留置导尿发生菌尿症的相关因素研究.护理学杂志，1997，12（2）:67-69.
13 Duckworth GJ.Diagnosis and management of MRSN infection.BMJ，1993，307:1049.
14 卢桂花，秦静，黄宁.气管插管病人的监护与护理.护士进修杂志，2000，15（10）:782-783.
15 吴铁军.美国重症监护治疗病房见闻.中华结核和呼吸杂志，2001，24（11）:696.
16 顾克菊，高云，贾淑梅.重症监护病房获得性感染的监测与预防.实用护理杂志，2003，19（1）:48-49.
17 严丽，李树生，孙自镛.重症监护病房院内感染调查分析.内科急危重杂志，2003，9（1）:10-13.
（编辑苜 紫）
作者单位:832008新疆石河子大学医学院一附院
610041四川大学华西临床医学院