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肺不张是开胸术后严重的急性并发症，需及时进行有效处理。我院2001～2004年胸外科开胸术后发生肺不张的22例患者通过一系列护理措施后，肺均已复张。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
我院2001～2004年开胸术后发生肺不张22例，男17例，女5例，平均年龄51.7岁。有吸烟史15例，不吸烟者7例。其中肺癌手术15例、食管癌3例、贲门癌3例、开放性气胸1例。肺不张均发生在术后1～4天，平均2.6天。临床表现为胸闷、气促、心悸、体温上升，不同程度的发绀及烦躁不安等症状，经皮血氧饱和度监测均有不同程度的下降。X线检查示肺不张。
2 结果
在术后采取翻身、叩背，辅助咳痰、雾化吸入及鼻导管吸痰、气囊加压膨肺后，临床症状消失，血氧饱和度均有明显的上升。X线检查示肺已复张，其中，11例患者给予翻身、叩背、雾化吸入、辅助咳痰，9例患者（其中1例患儿）因咳嗽无力，给予鼻导管吸痰;2例患者除上述措施外又采取气囊加压，给氧膨肺及鼓励其吹气球等方式后肺已复张。
3 肺不张的原因
（1）气管内全麻患者由于插管对支气管黏膜的刺激，麻醉药物对呼吸道上皮细胞介质的影响及吸烟对呼吸道的刺激均已导致术后大量痰液气管分泌物引流不畅，痰液黏稠栓塞引起肺不张。（2）通气不足，术后因切口疼痛和胸腔引流管的刺激，患者不敢做深呼吸和咳嗽，胸带包扎过紧限制了胸廓的运动，患者过于衰弱，无力呼吸及术后发生支气管哮喘等均能造成肺通气不足，支气管气流速度下降，在咳嗽时其剪刀作用减弱使分泌物不易排出，导致肺不张。（3）气管插入过深，导管插入单侧支气管，而使另一侧支气管不通，肺处于萎陷状态。（4）术中对肺组织的挤压导致肺组织挫伤。
4 肺不张的预防
（1）对吸烟者术前半个月劝其戒烟，以减少分泌物对呼吸道的刺激。（2）对呼吸道炎症或呼吸道感染者术前应充分利用抗生素治疗，在感染控制后方可手术。（3）术前的健康教育。指导患者进行肺功能锻炼，练习深呼吸与有效的咳嗽方法。（4）术中气管插管不宜过深，以免插入单侧气管引起对侧肺不张，尽量减少对肺组织的挤压，术毕吸尽痰液。（5）术后在病情许可下用止痛药物，预防因疼痛引起的呼吸肌运动受限，造成肺通气不足。（6）术后经常辅助患者坐起拍背、协助咳嗽排痰是重要的预防措施。
5 肺不张的护理
肺不张多发生于术后2～5天内，如不及时处理可引起心律失常、呼吸衰竭等严重并发症。其护理措施如下。
5.1 心理护理 术后患者因舒适度的改变及对周围环境不熟悉，而产生恐惧、焦虑、紧张的心理。护士应与患者良好沟通，稳定患者情绪，加强术后健康教育，使患者了解疾病的知识，在治疗护理中共同协作克服困难。细致的解释和语言的安慰可以起到增强患者自信心和提高治疗效果的作用。应向患者说明咳嗽排痰的目的及需要配合的方法。经常和患者握手说话，态度要和蔼。操作轻柔，增加患者安全感。询问患者的自觉感受，可用手势、点头或睁闭眼等方式交流，必要时请家属交流有时会取得良好的效果，可有效地增加患者对环境的适应能力及适应速度，有利于患者对各种治疗的配合 ［1］ 。
5.2 翻身、拍背、辅助咳痰 在患者回ICU，血压稳定，撤离呼吸机拔除气管插管后，即可翻身，拍背，以后每2h翻身1次，以防止因重力作用，分泌物沉积在胸背及肺底部，叩背手法:手掌微凹呈弓型，由下至上，由边缘到中央，有节奏地叩拍患者背部，同时嘱患者深呼吸。经过上述措施后痰液大多已从肺泡周围进入气管，或痰液已松动，此时鼓励患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气的2/3时咳嗽，重复数次，因深呼吸可带出少量肺底部分泌物，配合咳嗽可产生痰液移动及加强咳出效果。
5.3 雾化吸入 拔除气管插管后既可给予雾化吸入，加入药物为庆大霉素4万IU+α-糜蛋白酶4000IU+地塞米松5mg+生理盐水30ml，雾化吸入15min，以使气道湿化，黏液变稀便于咳出。组合药液超声雾化吸入是依据药理作用机制而产生的综合效果。药物通过超声波的作用产生的雾化量大，雾滴小，药物能随深而慢的吸气，均匀地到达终末支气管肺泡，有效地发挥抗菌消炎稀释痰液的作用，可以使痰液迅速排出，保持呼吸道通畅，有效预防肺不张、肺部感染的发生。
5.4 鼻导管吸痰 病情严重、无力咳嗽或全麻未清醒未撤离呼吸机的患者可采用鼻导管吸痰，粗细适宜、动作轻柔、边抽边吸，以免损伤气道黏膜，吸痰前给纯氧吸入5～ 10min，一次吸痰时间不超过15s。
5.5 气管内给药 在呼吸机撤离前如发现痰液黏稠，不易吸出，可通过气管插管内滴入生理盐水2.5ml，患者会发生呛咳反应、剧烈咳嗽，同时气管内给药也可湿化气道，稀释痰液，促进排痰。
5.6 气囊加压，通气膨肺 听诊呼吸音者低、呼吸音粗或干湿性 口 罗 音者，经上述处理仍无改善，可给予气囊加压通气。促进肺复张。神志清楚能配合的患者也可嘱其用力吹气球，造成肺内正压，使肺泡在压力下有效复张。
6 讨论
综上所述，笔者认为:患者应尽早戒烟，术前进行肺功能锻炼，训练有效咳嗽，术中不要过分挤压揉搓肺组织，术毕吸尽痰液。术后经常翻身，叩背，辅助咳嗽，是重要的预防措施。另外，术后镇痛，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰，对痰液黏稠不易排出者，要及时采用雾化吸入。气管内给药以稀释痰液，鼻导管吸痰以保持气道通畅，对肺萎陷者可采用气囊加压通气，促进肺复张，同时还应合理应用抗生素，以减少感染引起的炎性分泌物及预防分泌物滞留引起的感染。
参考文献
1 梁涵岚，李海玲.浅析家属陪护促进患者康复的正性心理影响.实用护理杂志，2000，16（6）:44.
（编辑川 夏）
作者单位:433121湖北省江汉油田中心医院外一科