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随着小儿先天性心脏病诊治技术的进步，手术年龄日趋低龄化。小儿特别是低体重的小儿施行心脏手术风险大、难度高，除了精湛的手术技巧外，术中的熟练配合也是保证手术顺利完成的重要环节。我院2004年3月～2005年3月共完成15例6kg以下小儿的心脏手术，均取得了成功，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组共15例，女6例，男9例，体重2.9～6.0kg，年龄出生后1天～10个月。手术类别包括大动脉调转3例、心室间隔修补6例、主动脉缩窄矫治1例、法洛四联症根治2例、双向glenn1例、norwood1例、其他1例。15例均在低温麻醉下进行，其中2例在深低温停循环下进行。
2 巡回配合
2.1 手术前的常规准备 小儿尤其是低体重的婴幼儿体温调节不完善，体表面积相对较大，应注意保温 ［1］ 。手术室温度一般设定在24℃～26℃。同时在手术床上铺变温毯，用于术中辅助变温，保护重要脏器（如心、脑、肾）。因患儿体重轻，一般畸形复杂，除备好心脏手术常用器械和敷料外，还应备好心肺复苏用品，如小儿专用心内和心外除颤板、小儿专用起搏导线等。另外还应备好小儿专用负极板、精细器械、手术专用放大镜及各种特殊器械和缝线。
2.2 麻醉前的准备
2.2.1 术前用药 因常规术前用药对呼吸、循环功能有一定的抑制作用，如果在病房和入手术室途中缺乏监测，则容易发生意外，另外肌肉注射时小儿容易哭闹，会引起缺氧发作。因此一般小儿不用术前针。小儿入室后肌肉注射氯胺酮（5～6mg/kg）加阿托品或东莨菪碱（0.010～0.015mg/kg） ［2］ 。给药后及时进行各种监测，包括心电图、血氧饱和度等。
2.2.2 液体准备 因患儿禁食水，常引起内环境紊乱，开放静脉后常规给适量5%碳酸氢钠。一般用50ml注射器装5%碳酸氢钠10ml、5%葡萄糖液40ml，待浅静脉穿刺成功后，连接微量泵，遵医嘱设定输出速度，一般为10～30ml/h。同时备小儿滴定器，将滴定器内放入乳酸林格液100ml，待深静脉穿刺成功后连接。因小儿年龄小、体重轻，因此要严格控制好液体入量。
2.2.3 急救药品准备 用20ml注射器配置:150μg/ml麻黄素，250μg/ml硝酸甘油，1mg/ml多巴胺，50mg/ml葡萄糖酸钙，5μg/ml肾上腺素，50μg/ml去甲肾上腺素，5μg/ml异丙肾上腺素，各1支。
2.2.4 开放静脉 本组小儿均为先天性心脏病，生长发育较差，同时伴有不同程度的营养不良，血管充盈程度不好，给静脉穿刺带来很大困难，因此要选择适当部位的静脉 ［3］ 。本组患儿9例选择内踝大隐静脉穿刺，4例选择腕部静脉穿刺，1例选择足背静脉穿刺，1例选择股静脉穿刺;均选用BD的22号留置针，有效保证了术中输血和输液。
2.3 协助麻醉 协助麻醉师进行气管插管、桡动脉穿刺、颈内动脉穿刺。
2.4 保暖 麻醉完成后，用柔软的布将患儿双手及前臂、双足及小腿包裹好，便于保持体温。注意包裹时松紧要适度。
2.5 皮肤保护 小儿肢体小，接触面积小，将电刀负极贴于小儿臀下，可以保证负极板与皮肤完全接触，避免术中损伤。电刀输出功率调节在20～30W。手术后尽量不用普通胶布粘贴伤口，可选用3M的微孔透气胶布。
2.6 摆放体位 根据手术需要摆放手术体位。摆放时要妥善固定各种管道，充分暴露手术野。小儿皮肤娇嫩，摆放时注意动作轻柔，不要拖拽。
2.7 记录出入量 一般按体外循环前、中、后3个阶段，分别总结记录各种液体出入量，如晶体、胶体、血液、尿量、出血量等。尿量、出血量测量要准确，一般用注射器测量，及时报告麻醉医师和灌注师，并做好记录。手术开始后密切观察各项监测指标。体外循环开始后，关闭各种液体，体外循环结束后，开始使用外周静脉输血，为精确控制入量，一般将血或血浆装在50ml注射器中，用微量泵输入，根据情况遵医嘱及时调整输入量。
2.8 记录清点台上用品 小儿年龄小体重轻，所用器械、针线、纱布都较小，容易丢失，应严格清点核对，并做好记录。
2.9 患儿的转运 术后小儿需用专用床进行转运。在手术快结束时，提前30min将小儿专用床推至手术室，接好电源，进行预热。转运途中要保持各管道通畅，避免脱出。和监护室护士认真交接，包括手术方式、出入量、皮肤情况等。
3 器械护士的配合
（1）手术开始前器械护士备好灌注针。小儿主动脉细，动脉壁薄，用一般常用的灌注针容易刺穿主动脉后壁，给手术操作带来很大困难。我们自制了一种灌注针，可以避免此种弊端，还可以达到有效灌注。剪约1cm长的12号硅胶尿管，将16号或18号留置针从尿管正中穿过，尿管距离针头约1cm，用7 # 丝线固定。用尖刀在距离针头3～4mm处，纵行切除1/3套管即可。（2）消毒铺单后取胸骨正中切口，因小儿胸骨柔软，一般不用胸骨锯，备一把直剪刀，直接剪开。用5-0prolene线做主动脉灌注、下腔荷包线。游离上、下腔静脉，并套细的尼龙阻断带，用蚊式钳固定。插管并行体外循环下进行心内操作。（3）管理好吸引器。小儿体重小，尽量避免血液丢失，协助手术医生管理好吸引器。（4）器械护士密切注视术者的操作步骤，根据需要及时准确传递手术器械，严格管理纱布、纱垫，及时收回缝针、缝线，及时清理手术野。每个动作都做到及时、迅速、准确、敏锐。（5）关胸前后认真清点核对器械、针线、纱布、纱垫。
4 小结
（1）配合小儿手术要了解小儿的发育特征，掌握和预测可能发生的情况，才能做到准备充分、考虑全面、配合准确 ［3］ 。根据小儿血管特点，掌握过硬的穿刺技术。（2）做好皮肤保护，注意保暖，其中有2例在深低温停循环下进行手术，术后没有发生小儿硬肿症及其他皮肤损伤。（3）各项操作要轻柔准确。严格根据体重控制液体入量，准确测量和记录出入量。（4）参加术前讨论，结合术中观察，借助手术图谱可以详细了解手术的每一步骤;手术室护士除阅读本专业书刊、杂志外，还应广泛涉猎相关学科的医学专业书刊，不断提高自身素质，工作才能有主动性和预见性。
参考文献
1 郑桂兰.儿科护理学.北京:化工出版社，1990，105.
2 刘俊生，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，850.
3 马晓军.新生儿手术护理中的难点分析及护理措施.中华护理杂志，1999，34（5）:301-302.
（编辑陆 华）
作者单位:100016北京清华大学第一附属医院心脏中心