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【摘要】 目的 探讨肝移植手术期巡回管理程序。 方法 通过5例肝移植手术的巡回配合，介绍术中护理管理程序。 结果 5例手术顺利，平均手术时间（8±1.2）h，手术中护理得当，病人术中各项指标较稳定，失血量平均3.15L（1.3～4.25L）。 结论 手术过程中病人保持恒定的体温，维持稳定血压，及时应用各种药物，正确估计失血量，同时进行恰当的补血输液，维持足够的血容量，是提高手术效果及保证手术顺利进行的主要措施。
关键词 肝移植 巡回管理程序
肝移植手术是目前手术难度最大、护理管理比较复杂的手术之一 ［1］ 。我院2004年1～10月成功地为5例患者施行了同种异体肝移植手术，现就5例肝移植手术期巡回管理程序进行探讨。
1 临床资料
本组病例5例，男3例，女2例。年龄最大54岁，最小33岁，平均42岁。5例均行同种异体肝移植，均为尸体供肝，肝灌注（UW）液灌注并保存。5例病人术前状态调整良好，积极配合治疗，对手术充满信心。术后恢复满意，无明显并发症，顺利出院。
2 管理程序
2.1 术前准备
2.1.1 心理准备 术前1天全面详细了解病人情况，主动关心病人，与病人沟通交流，耐心细致地做好解释工作，消除其紧张恐惧感和悲观绝望心理，帮助其树立战胜疾病的信心，使其保持平稳的心态接受手术。
2.1.2 手术间、冰屑准备 术前1天下午对手术间环境、空气、物品表面等进行清洁、消毒处置;制无菌冰屑及冰水于低温保存。
2.1.3 术前特殊物品准备 （1）术前2h手术床铺好电温毯，保持温度36℃～37℃。（2）备棉垫、热水袋在术中供四肢及颈部保暖。（3）备加温仪或恒温水箱，水温维持在37℃，预输液体、血液、冷沉淀等放入加温仪或恒温水箱内，专人管理，密切观察温度情况。（4）保持手术间室温在28℃～30℃，利于病人皮肤消毒时，减少皮肤热量蒸发。（5）备好修肝、病肝切除及血管重建等移植时所用的器械、物品、药物（抗生素、甲基强的松龙、5%和20%白蛋白、凯时、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、免疫球蛋白等），置冷藏室内保存。（6）修肝术前1h检查肝灌注液（UW），UW液不能冰冻，保存于4℃冷藏室中。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士分工 1人配合修肝;2人配合病肝切除及供肝植入。
2.2.2 病肝切除及供肝植入巡回护士配合要点 （1）病人入室后认真查对、保暖，用棉垫将双下肢包裹，使病人平卧，手术床上电温毯维持温度37℃。（2）行右上肢建立2～3条浅静脉通道（不能选择双下肢，因无肝期已阻断下腔静脉）。（3）待全麻后配合麻醉师做锁骨下深静脉穿刺置三腔管、动脉穿刺测动脉压。（4）留置导尿并密切观察尿量，1h记录尿量1次。（5）开腹后留取腹水，送细菌培养。（6）遵医嘱备好急救药（如多巴胺、苯肾泵等），给予免疫抑制剂等。（7）游离病肝，据病情遵医嘱输入血液、冷沉淀等补充液体，准确记录输血（液）、失血等出入量。查生化、血气分析、活化凝血时间（ACT）等，结果随时报告麻醉医生。（8）病肝切除新肝植入。遵医嘱经供肝门静脉快速灌注4℃白蛋白混合液冲洗肝脏，以排除供肝内的保养液，行门静脉端端吻合后开放循环，无肝期结束。（9）密切观察新植入肝脏颜色、质地、胆汁分泌、血运情况，用温盐水复温，同时观察中心静脉压（CVP）pH值、出入量等，及时补液。（10）行供、受体肝动脉端端吻合，根据受者胆总管情况做胆道重建，仔细清点器械、纱布、物品等数目准确无误后逐层关口，手术结束。
2.2.3 修肝巡回护士配合要点 （1）备无菌冰和4℃冰盐水，各置于修肝容器内外层，维持供肝低温。（2）遵医嘱备抗生素、胰岛素、地塞米松、2%利多卡因、肝素等，供修肝时加入保纯液。（3）备0、1、4、3/0号丝线、6/0Prolene线（滑线），供修肝术中用。（4）修肝毕，将供肝置于4℃冰水盆中待用。
3 讨论
肝移植手术有3个特殊性:（1）手术规模大、风险高、术中血流动力学变化大;（2）手术分3个时期:无肝前期、无肝期、复流期，不同手术时期巡回管理有不同的重点;（3）手术 创面大，时间长，感染机会较多。因此，该手术期的巡回管理特别注意以下几个方面。
3.1 无肝前期注意血循环稳定，维持足够的血容量 无肝前期病人处于高心排量、高血流动力状态，需要配合麻醉师及时应用多巴胺、能量合剂、利尿剂等，维持足够的血容量。同时，严密观察血压、计算失血量及尿量 ［2］ ，保证静脉管路通畅。
3.2 无肝期注意预防低血压和低温 无肝期由于各血管阻断后病人血流动力学剧烈波动，回心血量明显减少，为此，加快输血扩容是此期的关键 ［1］ 。另外，在植肝过程中，由于新肝脏持续低温灌注、肝脏表面又有冰袋保持低温，病人的体温可能下降，应采取保温措施，术中室温应维持在28℃～30℃，更重要的是用电热毯保温。术中要求所输液体、血液制品等均通过恒定加温后输入体内，确保病人在此期保持正常体温。同时注意病人四肢、肩、颈部保暖，防止因病人体温过低影响复苏、出血增加、血压波动增大、复温困难，导致不良后果。
3.3 肝复流期应及时补足血容量维持循环 新肝期、全肝血流开放后可能出现术野或血管吻合口出血甚至大出血，要及时输血、输液，维持足够的血容量，稳定循环。术前备齐止血药及缝合血管用物，避免忙乱。必要时补充血液因子、冷沉淀（第Ⅷ因子）等，备温盐水利于及时使用。
3.4 严格消毒隔离防止感染 术后感染是肝移植手术最常见的并发症之一，也是肝移植手术主要的死因之一［3］ 。由于手术野暴露时间长、手术创伤大、异体肝脏的植入、大剂量使用免疫抑制剂可降低病人的抵抗力，易发生细菌感染 ［4］ ，一旦感染则难以控制。此外，麻醉时插管时间较长可能造成呼吸道水肿增加了感染的机会 ［5］ 。手术中使用的各种器械、敷料等均应高压灭菌，避免浸泡消毒。术中应严格控制参观人数，限制人员频繁流动，减少空气污染。修肝时，UW液中加入抗生素供肝冲洗、低温灌注及保存时严格无菌技术操作，避免术后感染有极其重要的意义。
总之，在肝移植手术的巡回管理中，护士应了解手术步骤，默契配合，井然有序，动作迅速敏捷，忙而不乱。密切配合麻醉师每30min测中心静脉压，CVP控制在5～12cmH 2 O;注意预防心衰，心率控制在70～110次/min;BP稳定在收缩压84～126mmHg，舒张压60～82mmHg;病人体温保持在35℃～36.8℃;无肝期和供肝置入后每小时测血常规、肝功能、肾功能;每隔15min测ACT，1h测凝血项。认真仔细地做好每一项工作，才能保证肝移植手术的顺利进行。
参考文献
1 马育璇，吴敏，韦南茉，等.32例原位肝移植手术期间巡回管理.中山医科大学学报，2000，21（5）:2.
2 严律南.现代肝移植学.北京:人民军医出版社，2003，247-257.
3 黄洁夫.肝移植的理论与实践，第2版.广州:广东科技出版社，1998，122-231.
4 常亮，亢砚方.1例肝移植术后并发排斥反应的临床观察.护理研究，2003，17（2B）:246.
5 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社，1993，573-591.
（编辑毅 文）
作者单位:400010重庆医科大学第二医院手术室