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【摘要】 目的 建立良好的静脉通路，保证各种药物及时准确输入，确保危重症患者的紧急抢救及中心静脉压（CVP）的准确监测。 方法 对75例长期静脉输液及监测中心静脉压的患者行中心静脉置管，并观察置管的临床效果。 结果 中心静脉导管留置期间导管堵塞率、感染率及其他并发症发生率均明显低于外周静脉留置针。 结论 该方法能够更好地保护血管，保证抢救药物及时准确输入，且具有维护简单、留置时间长、并发症少等特点。
关键词 中心静脉置管 无菌技术 并发症 导管相关性感染 空气栓塞
Clinical application and nursing of central venous inserted catheter in patients of ICU
Dong Yanhui
Haidian Hospital of Beijing，Beijing100080.
【Abstract】 Objective To establish a good venous passage for patients，to assure all kinds of medicine enter-ing the blood vessels in time，and to assure the salvage of intensive patients and measured of CVP.Methods Estab-lished CVC in75cases of patients who were taking a long time of transfusion and continuing measured of CVP，then watched the effect of this venous passage.Results During maintaining the CVC，the obstruction rate and infection rate and other complications of the catheters were much lower than those of iv catheter system.Conclusion This method can protect blood vessel and reduce pain;simple maintenance，long-period and few complications.
Key words central venous inserted catheter（CVC） sterile technology complication intravascular catheter-related infections air obstruction
中心静脉置管术是重症患者术中及术后监测、补液输血、胃肠外营养（TPN）、输入各种抢救药物的重要通路，目前已被广泛推广，尤其是在ICU、CCU等重症监护室应用更为广泛。但此项技术与外周静脉留置针相比，对无菌操作要求更为严格，在穿刺过程中及导管的维护过程中操作及护理不当会引起感染、心律失常、堵管及导管脱出、裂断等并发症，因此掌握中心静脉置管的途径、方法、置管前后的护理及预防可能出现的并发症非常重要。我院ICU在2004年1～3月共行中心静脉置管75例，均获得了较好的临床效果。
1 中心静脉置管的途径、方法及注意事项
1.1 途径 一般包括4种途径:经颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉及颈外静脉穿刺。经颈内静脉穿刺置管具有刺激性小、置管时间长等优点，一般置管长度为14～18cm。但操作不当易造成颈部血肿，不适用于凝血酶原时间延长的患者。经股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。经锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸。如出血不易止，需从锁骨两侧往里压迫至少5min，置管长度为12～15cm。经颈外静脉置管成功率高 ［1］ ，并发症少，在临床上有推广价值。在这4种途径中颈内静脉置管时间长，置管后患者的活动不受影响，相对不易造成血、气胸，因此临床上采用的比较多。
1.2 方法 （1）首先让患者去枕平卧，颈背下垫一小枕，使穿刺点向前挺出，穿刺侧上肢外展90°，头转向对侧45°～60°，头低足高20°，以吸气末可见颈内静脉充盈为妥，常规消毒铺孔巾并局部麻醉。（2）穿刺点选在锁骨上小窝中点、胸锁乳突肌锁骨头内侧缘。进针角度取45°～60°，方向对着同侧乳头。（3）见静脉回血后，将钢丝沿针头送入血管内，退出穿刺针。（4）用扩张器沿钢丝扩张皮肤及静脉口后，沿钢丝置入需留置的导管，然后退出钢丝。如需置入国产硅胶管，当退出穿刺针后，把静脉鞘沿钢丝置入静脉内，退出钢丝和静脉鞘内的扩张管，将硅胶管沿静脉鞘送入静脉内，退出钢丝和静脉鞘内的扩张管，将硅胶管沿静脉鞘送入静脉内，最后退出静脉鞘。（5）把导管或硅胶管固定好，针栓接肝素帽即可开始输液。
1.3 置管过程中的注意事项
1.3.1 熟悉颈内静脉及其周围组织器官的解剖，准确选择穿刺部位 颈内静脉口径较大，尤其是右颈内静脉，与头臂静脉几乎成一直线，直达上腔静脉。其在体表的投影是自耳垂向下至锁骨胸骨端的连线。因此，穿刺点可选在锁骨上小窝中点，胸锁乳突肌的锁骨内侧缘。患者取平卧位，头偏向一侧，一般可清楚认定。如果遇到肥胖或颈部有异常的患者，把患者的头颈抬高，即可帮助准确选择穿刺点。
1.3.2 准确把握进针的角度及方向 行颈内静脉穿刺时，由于颈内静脉在穿刺点的正下方，所以，进针角度一般取45°～60°，若进针角度偏小，穿刺针进入皮下组织较深方能到达颈内静脉，从而使针头容易偏离正确方向。
1.3.3 穿刺过程中针头的有效固定 当穿刺针进入血管后，可以抽到回血，但当送钢丝时仍有可能遇到阻力，因此此时穿刺未必一定会成功，这种情况大多数是由于针头固定不好而致滑出血管外。所以有效的固定方法很重要。可用左手的拇指、示指握住针栓，小鱼际和小指侧固定在穿刺局部皮肤上，注意左手不能悬空地固定针头，以免针头滑出血管外。
1.3.4 置管时妥善固定钢丝 当沿钢丝置入导管时，必须使钢丝的尾端露出导管，将导管送入血管时要抓住钢丝的尾端，否则可能发生把钢丝全部送入的危险。
1.3.5 穿刺成功后有效固定导管 导管置入所需的长度后，注意回抽有无回血，根据患者的情况用胶布或缝扎固定，同时严格无菌操作，严防静脉炎等并发症的发生。
1.3.6 注意观察患者的反应 在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适主诉。在操作时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血压迫穿刺部位或刺中动脉行压迫止血时，用力要适当。
2 中心静脉置管的护理
2.1 置管前的护理
2.1.1 心理护理 耐心向患者讲解置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。
2.1.2 穿刺前的准备 行颈内静脉穿刺时，应让患者去枕平卧，颈背下垫一小枕，使穿刺点向前挺出，穿刺侧上肢外展90°，头转向对侧45°～60°，头低足高20°，以吸气末可见颈内静脉充盈为妥，有严重呼吸困难不能平卧的患者，可行半卧位或坐位穿刺置管。
2.2 置管过程中的护理 穿刺时要严格执行无菌技术原则，尽量减少人员走动，与手术者密切配合，正确选择穿刺点，尽量提高一次穿刺成功率。
2.3 置管后导管的维护
2.3.1 保持导管通畅 在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。
2.3.2 防止发生局部穿刺处感染 置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。
2.3.3 导管的固定 导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。
2.3.4 预防发生空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为0.43～0.69kPa，平静呼气末胸腔内的压力为0.69～1.43kPa，最大吸气末可达4.3kPa，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。
3 中心静脉置管常见的并发症及预防 ［2］
3.1 感染 感染是中心静脉置管进行静脉营养的主要问题，一般感染主要来源于导管本身、操作时未严格执行无菌操作、营养液、导管插入部分与皮肤出口处的接触等。在选择的75例样本中，当拔除导管时，对导管的输液接口、导管中段及管头分别进行细菌培养，发现输液接口的污染所占比例较大。静脉留置导管的输液接口经常被细菌污染，细菌在留置导管的管腔内，不断繁殖，并进入血液。据报道统计，在导管留置时间>1周后，由于输液接口导致的血液相关感染占51%。这与不规范的操作有很大关系。目前通常使用肝素帽来封闭导管的末端。由于肝素帽的特殊材质，使其表面较粗糙，细菌容易寄居，因此，必须严格对输液接口（肝素帽）进行严格消毒，才能连接输液器。在消毒时，要通过一定的机械力才能去除这些细菌。在美国，操作人员直接用含有消毒液的棉片对输液接口进行消毒，而在国内则使用棉签蘸消毒液后消毒输液接口的方法。两种方法比较，前者能将更多的力用于输液接口，达到更好的消毒目的。根据美国疾病控制预防中心（CDC）的导管相关性感染（intravascular catheter-related infections）的预防规范中的规定，外周静脉穿刺及护理时也应佩戴手套（灭菌或清洁皆可），这也避免了操作人员手上的细菌进入导管的可能。当患者出现体温升高时，在排除其他因素后，可考虑有无导管相关性感染，必要时可拔除导管。
3.2 心律失常、心绞痛 ［3］ 心律失常及心绞痛主要是因为钢丝及导管的不良刺激引起。应避免钢丝和导管置入过深，一般置入深度 ［4］ 为12～13cm，ECG异常者，可在ECG监测下进行穿刺术。
3.3 管腔堵塞 ［5］ 导管管腔堵塞是长期应用静脉治疗或遇到的又一重要问题，常常因此而需要换管或重新穿刺。一般认为引起导管堵塞的原因包括血块、纤维素血栓形成或药物沉积。
3.4 导管脱出、裂断 由于颈部活动度大，出汗易致贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。因此，长期化疗或营养的患者可采用锁骨下静脉置管。导管出皮肤的出口处可用丝线缝合双道结扎固定在皮肤上，不仅护理方便，且患者活动的受限制程度降低，避免了导管的脱出。
参考文献
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5 Seba CP，Deitcher SR，Li X，et al.Treatment of Occluded central venous Catheters with alteplase:results in1064patients.J Vase Interv Radiol，2002，13（12）:1199-1205.
（编辑志 伟）
作者单位:100080北京市海淀医院