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【摘要】 目的 探讨iPATH-200开放式介入磁共振（MR）引导下 125 I植入治疗肿瘤的术前、术中、术后的护理措施。 方法 对54例行该手术的患者在术前、术中及术后各期进行相应的护理。 结果 术后治疗效果比较满意，极少数出现并发症，经相应的对症治疗、护理后，均痊愈。 结论 MR引导下 125 I植入治疗肿瘤的技术是一种安全、有效的新技术，但细致、周到的护理也是手术成功的重要保证。
关键词 磁共振 125 I植入 护理
Nursing care of MR-guided 125 I implantation treating tumor
Li Huihua，Hu Xinghua
Shandong Medical Imaging Research Institute，Jinan250021.
【Abstract】 Objective To discuss the pre-，intra-and post-operative nursing care measurement of iPATH-200open-configuration MR-guided 125 I implantation treating tumor.Methods Using corresponding measure-ment to nurse the54patients underwent MR-guided 125 I implantation in the stage of pre-，intra-and post-opera-tion.Results The curative effect was satisfied，a few patients with complications were recovered by corresponding ex-pectant treatment and nursing.Conclusion MR-guided 125 I implantation treating tumor is a safe and effective new technique，however，considerate nursing care is the important guarantee of operative success.
Key words magnetic resonance imaging 125 I implantation nursing care
恶性肿瘤是当今致死的主要疾病之一，通过多种治疗手段的综合应用才能取得较好的疗效，提高患者的生活质量，延长生存时间。磁共振（MR）引导下 125 I植入治疗肿瘤的技术已被临床认识，正成为恶性肿瘤综合治疗的手段之一。该治疗方法是将放射性粒子 125 I在磁共振引导下，准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，通过微型放射源发出的持续低能射线，对肿瘤细胞持续不断地进行杀灭，使肿瘤细胞完全失去繁殖能力，同时又能使正常组织不受损伤或仅有微小损伤，从而达到良好的治疗效果 ［1，2］ 。现将笔者所进行此项治疗的护理工作经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年7月～2004年12月，对54例肿瘤患者（共有病灶86处），在配有iPATH-200光学导航系统的0.23T开放式MR引导下进行 125 I植入治疗。其中男34例，女20例，年龄最大82岁，最小13岁，平均57.8岁。23例肝癌，3例肺癌，7例脑胶质瘤，21例转移瘤。8例患者在操作中行对比增强检查，对比剂为GD-DTPA0.2ml/kg体重。
1.2 扫描序列及应用设备、器械 （1）场回波、快速自旋回波、完全平衡稳态是基本序列，使用多功能线圈。（2）计算机立体定位系统和治疗计划系统。（3）粒子植入器械均为MR兼容，在MR成像环境中，不存在磁力矩，干扰小，不会明显影响线圈周围的组织信号，采用18G粒子植入针（COOK，术前环氧乙烷蒸气消毒）和转盘式植入枪。（4） 125 I放射性粒子外形为圆柱形钛合金封装体，长度4.5mm，直径0.8mm，内有3.0mm×0.5mm的银柱吸附 125 I，其外是壁厚0.05mm的钛壳。 125 I粒子平均能量27～35keV，半衰期59.6天，半价层0.025mm铅。组织穿透力1.7cm，初始剂量率7cGy/hr。单个粒子的放射活度为23.31～29.97MBq。粒子出厂前经过检漏实验、活度测量后，合格者按A型包装邮寄到医院。术前将粒子放入植入枪内高压消毒。
1.3 手术禁忌证 以下患者禁忌手术:（1）置放心脏起搏器或引流泵者进入磁场可导致机器失灵而危及生命;（2）眼球内有金属异物者有损伤眼球的危险;（3）动脉瘤手术后有银夹者可能使银夹脱落;（4）置放人工金属关节者有可能被烫伤;（5）有出血倾向者;（6）有严重高血压及心脏病者;（7）有发热者;（8）自身体质极度虚弱、不能耐受手术者;（9）不能配合手术者。
1.4 手术适应证 放射性粒子植入治疗恶性肿瘤需要严格掌握适应证 ［3］ :（1）未经治疗的原发肿瘤;（2）肿瘤位于重要功能区内或延伸扩展至重要功能组织及器官，手术难以切除，需予以保留者;（3）无法手术切除或拒绝手术治疗，对放疗敏感者;（4）复发或转移性癌症，病灶不超过3个，或孤立性转移灶，外放疗疗效不佳或失败者，或外放疗剂量不足，癌灶局部残留，可作为局部放射剂量补足;（5）病灶范围局限，一般以5cm以内为宜。
2 结果
所有患者经粒子治疗后3个月随访，54例患者的86个病灶中，明显缓解37个（肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像）;部分缓解28个（肿瘤缩小，乘积比治疗前减小≥50%）;无变化13个（肿瘤在治疗前后变化不大）;进展8个（乘积比治疗前增大≥25%或出现新病灶），总有效率为75.58%。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备 术前1周护士应该对患者进行评估，治疗前护士应该再次向患者详细介绍治疗要求和注意事项。（1）患者术前1周应适当注意休息，减少活动，避免劳累，防止呼吸道感染;（2）饮食限制，护士嘱咐患者手术前24h进流质饮食，术前6h禁水禁食;（3）肠道排空，对于前列腺癌、肠癌患者于术前当日晨清洁灌肠;（4）实验室检查:血常规、出凝血时间、肝炎六项，如年龄在50岁以上者需做心电图;（5）术前请患者或家属仔细阅读介入治疗手术协议书同意后签字;（6）术前测血压、脉搏、呼吸并做记录;（7）术前1h肌肉注射立止血1KU或术前15min静脉注射1KU立止血以减少出血;有血栓病史者禁用，用药期间要注意观察患者的出凝血时间;（8）术前给予静脉注射安定10mg，以减轻患者的紧张;如有咽炎，可给予患者镇咳药或含化润喉片，以止咳。
3.1.2 心理护理 对于手术患者而言，绝大多数都有心理负担，由于患者是经过多方面的治疗均无很好疗效的情况下来做此项手术的，心理不免有些紧张、恐惧 ［4］ 。针对这种心理特点，护士应:（1）进行耐心、细致的心理疏导，同时注意与患者家属的交流与沟通，减轻患者及家属的精神压力，打消顾虑，树立信心，以积极的情绪接受治疗。（2）建立良好的护患关系，耐心做好解释工作，告诉患者MR引导下的介入手术是一种安全成熟的技术，MR扫描对人体无损害，消除患者的紧张。（3）与术者配合，向患者介绍手术的大致过程和对患者的要求，使患者心中有数，打消顾虑。（4）因0.23T介入性MR的磁体是C臂外行的，它在三个方向上提供了与患者较好的接触界面，手术过程有医生和护士全程陪伴，消除患者的恐惧感。为患者创造一个放松的环境和良好的心理氛围，使其感到安全和可信赖而积极配合治疗。
3.1.3 治疗计划的设计 根据患者提供的CT、MR片，选择有肿瘤的层面，输入计算机立体TPS进行治疗计划设计 ［5］ ，根据肿瘤靶体积的三个互相垂直的直径，采用TPS计算出粒子数及剂量，在实际手术操作中按间距0.7～1.2cm布源，对残留厚度≤1.0cm肿瘤平面植入;采用18.5～29.6MBq活度的 125 I粒子相隔1.0～1.5cm平面插植（ 125 I在1.7cm内具有杀灭肿瘤的作用）;计算出肿瘤匹配周缘剂量，即模拟实体肿瘤在处方剂量下的近似剂量分布，由此确定植入肿瘤的引导针位置、方向及植入粒子的数量。
3.2 术中护理 穿刺时护士应准备必要的治疗物品，随时观察患者的意识、面色及生命体征等情况，与患者交流，安慰并转移患者的注意力，避免体位改变而引起损伤。
3.2.1 患者取合适的位置 根据病灶的位置，兼顾最近距离、最佳层面、无重要器官（如动脉、神经等），取仰卧、侧卧或俯卧位 ［6］ 于扫描床上，四肢固定在患者舒适的位置上，把多功能线圈固定于穿刺部位，并将其暴露，训练患者吸气、屏气，配合手术顺利完成。
3.2.2 医护人员的防护 术前带好铅衣、铅围领，术中带铅帽、铅手套，避免射线对医护人员的辐射。
3.2.3 手术过程 先行MR扫描，确定肿瘤远端为靶点，然后常规消毒、局麻、铺无菌巾，于光学导航系统导引下进针到达预定位置，再次扫描确定针尖位于预定靶点，拔出针芯，经针鞘植入 125 I粒子至瘤体内，逐步退针，间隔0.7～1.2cm植入粒子，达瘤体近端后，另选靶点，调整穿刺方向，重复上述步骤。经几次的进针（尽量减少穿刺次数），按照 TPS计划将粒子源植入肿瘤体内，操作完成后拔出穿刺针，用无菌干纱布按压片刻，以加压止血。术中嘱患者不要动，对于胸腹部病灶，应嘱患者深吸气后屏气片刻，并于此时迅速进针，在患者平静呼吸换气后，进行屏气扫描，观察进针的方向、位置。术后用75%酒精棉球擦拭干净血迹，然后用创可贴或敷贴覆盖切口，同时询问患者的感觉并做记录。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 术后2h内，每15min测血压、脉搏、呼吸1次，如无特殊变化，改为每30min1次，连续3h无变化，改为每小时1次至每10～12h1次。患者术后6h绝对卧床休息，而后可进行适量活动，主要预防出血。一般来讲，患者可进行常规饮食。术后按医嘱给予抗感染、止血等药物治疗。
3.3.2 放射安全 放射性的安全是许多患者关心的问题。由于 125 I释放较低能量的射线，而且衰减迅速，因此，对周围人群的影响很小，大多数射线能量消耗在肿瘤体内，粒子治疗1～2个月内，孕妇儿童应该与患者保持一定的距离，避免对他们的辐射。
3.3.3 术后并发症的预防及处理 （1）发热:术后43例患者出现发热，体温波动在37.5℃～38℃。由于粒子发挥作用，刺激肿瘤所致，一般2～3天体温恢复正常，此时可嘱咐患者多饮水，如体温过高，可给予物理方法或退热药降温，补充液体并注意卧床休息。（2）血压波动的护理:术后患者血压可有小波动，一般不做处理，2～6h后即可恢复正常，如血压持续降低要及时通知医生，做好相应的治疗、护理。（3）局部疼痛:术前是提供疼痛教育的最佳时机，应强调疼痛处理的重要性，识别患者的教育需求，给患者讲授有关预防、处理疼痛及成瘾等知识，以消除误区，缓解患者的疼痛 ［7］ 。术后有48例患者产生不同的疼痛，穿刺部位可有触疼、肿胀，但疼痛不太严重，一般不做处理，耐心做好解释，分散其注意力，24h后可缓解。少数患者疼痛较重，应用冰袋止痛或根据医嘱给予镇静、止痛、抗感染药物2～3天可缓解。期间护士要加强病情、生命体征的观察，如出现疼痛加重，应及时通知医生，做好相应的治疗、护理工作。（4）伤口渗血的护理:由于穿刺点小，出血少，穿刺完毕后加压止血即可。54例患者未出现大量出血情况。（5）肢体麻木的护理:由于患者是在清醒的状态下进行粒子植入术的，手术中长时间肢体不能活动（一般2～3h）术后会感到麻木、不适感，术后可适当按摩肢体、活动肢体可恢复。（6）癫痫的护理:有一例脑胶质瘤术后复发患者出现癫痫发作，首先停止手术，避免外伤，保持呼吸道通畅，防止窒息，按医嘱给予安定10mg静脉缓慢推注，吸氧，测心率、呼吸，同时安慰患者，5min后恢复正常，继续治疗未再发作。（7）对比剂应用的护理:8例患者应用了对比增强剂，未出现过敏反应，GD-DTPA是一种含金属的复合盐类，由于具有顺磁性，注射后能区分坏死与活性区域，大大提高了穿刺的准确性。护士静脉推注时，切勿注入皮下组织，以防造成组织坏死。
3.3.4 随访 粒子种植治疗后的第一天，患者应进行CT扫描，目的是检查每个粒子在内精确位置（粒子在CT成像上呈高密度影，清晰显示粒子的数量及位置），4～6周后随访1次，而后每3个月随访1次，随访2年，以后每年随访1次，直到5年。
3.4 医护人员的健康防护 （1）医护人员要定期查体、个人剂量的检测等。（2）严格遵守操作规程 ［3］:①操作前做好一切准备工作，穿戴好防护衣帽、佩戴个人剂量计。②在开瓶、分装粒子及准备粒子治疗时要无菌操作，操作时聚精会神，准确迅速。③对于废弃或污染的粒子应放进专门铅盒内，标明个数、日期，放在固定的位置。④每次工作后认真检查桌面和地面是否有遗漏的粒子。⑤配置射线检查仪。⑥建立严格保管制度，放射源应专门保管，建立使用登记制度。
4 小结
在本组患者的护理过程中，我们正确运用护理程序对患者术前、术中、术后存在和潜在的护理问题及时进行评估和诊断，通过连续性的护理保证了各项护理措施的实施，取得患者的密切配合，保证了手术的顺利进行，减少并发症的发生，从而大大提高了手术的成功率。同时，由于MR无离子辐射性损伤，减少了对医护和患者与过程相关的风险，能在任意平面高分辨率清晰显示软组织、骨关节、脏器、血管、神经等影像，可精确显示病灶的大小、外形、坏死区以及与周围组织的解剖关系。粒子在MR成像上显示低信号，MR介入的穿刺可精确到毫米级，将粒子准确植入瘤体内，能避开重要结构，防止不必要的损伤，从而降低手术的风险。
MRI在放射性粒子植入技术中具有精确、安全、微创、高效、 可重复治疗等优点，可为更多的患者解除痛苦。
参考文献
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7 李漓，刘学琴.手术患者术后疼痛状况的调查与分析.中华护理杂志，2004，39（8）:632-633.
（编辑小 南）
作者单位:250021济南山东省医学影像学研究所磁共振室