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【摘要】 目的 探讨拔T管致胆漏的临床护理。 方法 分析1997年12月～2004年12月8例拔T管致胆漏的临床资料。 结果 经保守治疗3例获得成功，有效率37.5%;5例重新手术放置T管引流，平均24天顺利拔管，治愈出院。 结论 掌握保守治疗、手术治疗的护理要点，制订相关的护理对策，提高医疗护理质量。
关键词 T管 胆漏 护理
胆总管切开探查T管引流术是普通外科常见手术。拔T管后发生胆漏致胆汁性腹膜炎是其严重的并发症，笔者收集实习科室1997年12月～2004年12月拔T管发生胆漏的胆汁性腹膜炎8例，由于及时发现、及时处理和精心护理，均痊愈出院。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例患者，男5例，女3例，年龄27～72岁，平均53.8岁。术前诊断:胆总管结石并胆道感染5例，胆总管残余结石2例，胆管癌并感染1例;8例均为术后2～3周常规夹管造影证实胆总管下端通畅，拔管后引起胆汁性腹膜炎，经处理，21～36天（平均24天）均顺利治愈出院。
1.2 治疗方法 本组8例均先采取保守治疗，方法是从原T管处插入合适的导尿管引流胆汁，配合禁食及营养支持、抗生素等治疗，3例获得成功。另5例因引流不畅，腹部症状和体征进行性加重，中转手术治疗，术中冲洗腹腔，寻找漏口并重置T管和腹腔引流管，最终痊愈出院。
2 护理
2.1 保守治疗的护理
2.1.1 物品准备 快速准备好不同型号的导尿管、碘伏、无菌手套、引流袋、生理盐水及50ml注射器。配合医生对胆漏窦道置1根合适的导尿管进行引流，在B超引导下配合医生进行腹腔冲洗，在操作过程中严格执行无菌原则。
2.1.2 按急腹症护理 立即通知患者禁食、禁饮，持续胃肠减压、输液、营养支持及抗感染治疗，禁止使用止痛剂，以免影响对腹部体征的观察。同时积极配合医生做好患者的心理疏导工作，给予患者情感上的安慰和精神上的支持，使其保持情绪稳定，积极配合医生治疗。
2.1.3 重点观察腹部情况 密切观察腹痛及腹膜炎体征，经处理后，如症状缓解，有望继续保守治疗;如腹痛进行性加重，压痛、反跳痛等腹膜刺激征出现并逐渐加重，则积极做好术前准备，本组5例患者均由于腹部体征加重而中转手术治疗。
2.1.4 心理护理 并发症的出现是患者和医务人员最不愿意发生的事情，一旦发生对患者的心理和生理打击都非常大。本组患者都很焦虑、担心、紧张，少数患者甚至对治疗产生了不满情绪。护士最重要的是关心、安慰患者，尽力减轻患者的痛苦，然而过多的言语反而使患者反感，护士可通过体态语言表示对患者的关怀和帮助，如增加巡视次数;延长观察病情时停留时间;稳重和自信的表情;多关心患者的需求;护理操作时轻柔、准确，严格执行“三查七对”和无菌操作原则;询问病情时语言简单明了，使患者强烈地感受到被重视、关心、爱护，从而稳定患者的情绪，便于配合治疗。同时对患者的家属耐心解释，减轻家属的精神负担。
2.2 手术治疗的护理
2.2.1 病情观察 回病房后，立即持续吸氧及心电监护，监测生命体征，测量T、P、R、BP，每30min1次，待血压平稳后改为1～2h1次，术后72h内体温波动在38℃～38.5℃，除用激素、抗生素抗感染外，及时给予温水擦浴，5天后体温恢复正常，同时注意保持呼吸道通畅 ［1］ 。术后4h血压平稳后取半卧位，以利腹腔内炎症的局限和吸收，减小腹壁张力，并有利于渗出液的引流。第2次手术创伤使机体的抵抗力下降，易出现生命体征失衡，护理时要均衡输液速度，保持出入平衡 ［2］ 。以免因容量不足导致血压下降、心跳加速、尿量减少等一系列临床表现，同时要密切观察伤口及腹 部情况，发现异常及时报告医生，配合进行处理。
2.2.2 T管及腹腔引流管的观察 妥善固定，用腹带加以保护，防止翻身及活动时扭曲及脱落;密切观察引流液的颜色、性质和量;每日更换引流袋，严格无菌操作。腹腔引流管一般在术后48～72h拔除;而T管的留置时间根据每个患者的具体情况。拔管前一定要夹管，夹管后要密切观察有无腹胀、腹痛、黄疸及发热现象;如一切正常，要进行T管造影观察胆总管下端是否通畅，造影完毕，立即开放T管，使造影剂尽快排出;有残余结石则经T管取石，再造影证实通畅后，拔除T管。严格拔管指征，做到万无一失。
2.2.3 保持营养及电解质平衡 T管引流胆汁每日400ml左右，有的甚至达800ml，使电解质大量丢失，胆汁的丢失可引起患者消化不良及食欲减退 ［3］ 。术后绝对禁食，为了保证机体修复创伤所需的营养，在肠蠕动未恢复前，供给全天的营养素，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等全部营养装入单个3L袋中，配制时严格无菌操作，配制过程在超净台内完成。当肠蠕动恢复后，饮食可由流质向普食过渡。根据患者的食欲及消化情况，和患者及家属一起制定饮食计划，建议一日多餐，并且通过对食物色、香、味的调理，增加患者的食欲。除高脂类的食物外，其余食物根据患者的饮食习惯和喜好而定。监测体重、电解质、血糖，观察有无恶心、呕吐，肠鸣音恢复及排尿情况。同时观察伤口愈合情况。
3 讨论
T管拔除后胆汁性腹膜炎是一种少见而严重的并发症，发病率为0.66%～0.9%，它的发生与患者自身因素、医源性因素和T管材料因素有关 ［4］ 。因此，在临床治疗护理中要重视这些因素，特别是护理时，要重视患者的营养状况和其他病症的情况，将收集到的资料及时反馈给医生参考，同时将饮食指导作为健康教育的重要内容，使患者从饮食中吸取更多的营养。对高龄、体弱、食欲差的患者，为促进创面的愈合和窦道的形成，支持治疗必不可少。此外，对刚拔T管的患者要多观察、多询问，重视患者的主诉。若拔管很快出现腹痛，首先考虑为胆漏，在通知医生的同时，立即准备好所有用物，争取时间，减少胆汁进入腹腔的量，同时密切观察疾病的进展情况，因为高质量的护理能为医生和患者赢得宝贵时间。
参考文献
1 朱继萍.1例LC术后并发胆漏病人的护理.护理学杂志，1999，14（2）:152.
2 曹静.拔T管致胆漏的观察与护理.现代护理杂志，2004，12（10）:1117.
3 张凯.鼻胆管替代T管在老年胆道外科中的应用.肝胆外科杂志，2000，8（6）:432.
4 方晓明.拔T管致胆漏原因分析及防治探讨.肝胆外科杂志，2002，10（2）:133.
（编辑云 兆）
作者单位:316004浙江舟山浙江海洋学院医学院