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【摘要】 目的 通过对迷宫射频消融术术后患者的监护，及时发现病情变化，让患者安全度过危险期，尽早康复。 方法 术后严密地监护心率、心律的变化以及对使用可达龙的观察，对使用心外膜起搏器的监护及时发现心律失常。加强胸部引流管的护理，精确计算出入量，加强呼吸道护理等。 结果 有1例发生瓣膜故障，其余患者无心包填塞等并发症，均顺利出院。 结论 通过对术后患者的严密监护及护理，可以及时发现病情变化，让患者安全度过危险期，尽早康复。
关键词 迷宫手术 心房纤颤 护理
Postoperative nursing for maze procedure in treatment of atrial fibrillation
Lin Min
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，West China Hospital Affiliated to Sichuan University，Chengdu610041.
【Abstract】 Objective To discover the patients'condition variance in time through the post-operation moni-toring and to help them live through the crisis securely and recover early.Methods Through rigorously monitoring the heart rate and rhythm change and observing the use of Amiodaronum and pacemaker to discover arrhythmia promptly.Strengthen the nursing of thoracic drainage tube and respiratory tract to keep the flurds balance precisely.Results 35cases bad slow heart rate after operation.And30cases used pacemaker，5cases used isoprenaline to keep the heart rate.5cases used amiodarone to control tachycardia.All of the patients discharged smoothly without the complication such as pericardial tamponade except1case die of valve dysfunction.Conclusion The patients'condition change could be discovered promptly through rigorously monitoring and nursing.Such monitoring and nursing were favorable to help the patients live through the crisis and recover earlier.
Key words maze procedure atrial fibrillation nursing
房颤（AF）是心脏瓣膜疾病最常合并的心律失常，常见于二尖瓣病变。其危害主要为引起心悸不适，降低心排出量，促进血栓形成，增加中风的危险性。显然AF的持续存在不利于患者术后恢复及长期存活。AF的治疗方法有心脏电复律、药物治疗、植入心脏起搏器、导管消融和外科迷宫手术。对于药物难治性AF和慢性AF的治疗，迷宫手术的疗效最好也最为肯定 ［1］ 。在风湿性心瓣膜病中，AF的发病率很高，而且AF的发病时间长，若能在换瓣手术中同时行迷宫手术治疗AF，对患者在手术后心功能的改善有极大的益处 ［2］ 。我科于2003年5月～2004年4月采用该方法，现将初步结果报告如下。
1 临床资料
本组病例41例，男13例，女28例;年龄27～65岁，平均（46±10）岁;AF持续时间0.5～14.5年，平均（4.5±3.6）年，术前心功能按纽约心脏病学会（NYHA）分级，心功能Ⅲ级34例，Ⅳ级7例。均为风湿性心瓣膜病并AF，所有患者均在体外循环下施行迷宫射频消融术，同时施行瓣膜置换术，并进行积极的护理。本组病例中术后有35例心率减慢，有30例心率由起搏器起搏，有5例因起搏器起搏效果不理想由异丙肾上腺素维持心率，有5例心率快加用可达龙控制心率。因人工机械瓣膜故障死亡1例（2.4%），其余40例（97.6%）均康复出院。
2 护理体会
本文主要讨论监护室的术后护理，心脏瓣膜置换术同时术中做盐水冲洗的改良迷宫射频消融手术以消除AF的患者，除了按瓣膜置换术后常规护理外，应重点监护。
2.1 心血管系统监测 密切监测心律、心率，及时配合医生给予相应处理。本组患者术后多数表现为心律不稳定，在连续的心电监护中，笔者发现70%的患者（28/40）出现房性心律失常，表现为:窦性心动过速、窦性心动过缓、结性心率或仍然有心房纤颤的存在，这与文献报道吻合。针对心电监护上心电图的变化，我科术后静脉用可达龙治疗。可达龙（胺碘酮）属Ⅲ类抗心律失常药物，其药理作用是延长心肌细胞的动作电位时程，减慢心房和心室内的传导，增加冠脉血流，减少心肌氧耗，维持心输出量，对房性心律失常、AF、心房扑动的转律有较好的疗效。有研究表明，在术后24h内房室结改良消融术发生房室传导障碍，导致心律、心率的改变几率加大 ［3］ ，因此应密切观测患者心率、心律。（1）对术后恢复窦性心律的患者（80～100次/min）给予可达龙维持剂量。150mg可达龙加生理盐水配置成50ml用微泵以5ml/h泵入。（2）对术后表现为窦性心动过速的患者（心率>100次/min）在排除低血钾、疼痛、发热、感染等因素外，适量增加可达龙的用量，调整心率在80～100次/min。（3）对术后表现为窦性心动过缓或结性心律（心率<60次/min）的患者，使用起搏器起搏心律，使心肌呈规律性收缩，减少心肌氧耗;维持心率在80～100次/min。
2.2 心外膜起搏器的患者的监护 本组患者使用心外膜起搏器的患者应做好以下监护:（1）心外膜起搏导线的电极末端插头应正确而牢靠地插入临时起搏器的插孔。（2）起搏器的各项控制按钮应正确。（3）心电监护示波屏上应有起搏脉冲的标记，其后紧跟有QRS波群，听诊心尖部心跳次数和起搏频率一致，且患者周围无电磁场干扰。（4）起搏器应置于醒目位置，如病床床头以便于观察。本组患者一般心率为窦性和结性心动过缓，使用起搏器3～7天后恢复窦性心律，即停止使用。对术后仍然表现为心房纤颤的患者，拔出气管插管后从术后第2天开始按医嘱口服可达龙0.2g/d，持续至术后6个月，如患者的心率降至70次/min则停用。
2.3 控制液体输入量 因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宫术当日及术后第1天心房钠尿肽（ANP）分泌减少，至第7天仍低于正常水平，引起水钠潴留，尿量减少 ［4］ 。故术后72h要注意水钠潴留，控制晶体液的输入，根据中心静脉压及血压输液，如容量不足，尽量给予清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压，如心脏功能差，给予多巴胺、氨力农、硝普钠等血管活性药物维持血压。保持尿量在2000ml，如果尿量不足用利尿剂利尿，利尿同时应注意电解质的复查。本组无一例因液体负荷的问题出现心衰或肺水肿。
2.4 胸部引流管的护理 由于手术时间长，心脏表面切口多，术后出血偏多，因此应注意术后胸部引流。保持心包及纵隔引流管通畅，同时观察引流液的量、颜色，尤其是有无血凝块，如引流量从多突然转少，血压低，四肢肢端凉，应注意心包填塞的发生，及时开胸止血。本组病例均保持引流通畅，无出血、心包填塞的发生。
2.5 呼吸道护理
2.5.1 参数调节 本组患者均常规使用呼吸机，我们注意调节好呼吸机参数指标:一般潮气量为8～10ml/kg体重，呼吸频率15～20次/min，吸入氧浓度为40%～60%，常规加PEEP，因迷宫手术体外循环时间比常规瓣膜置换手术时间平均长11min，因此应适当应用PEEP（4～5cmH 2 O）以充分氧供，保持肺泡膨胀，增加气体交换，防止肺炎、肺不张。术毕回ICU30min后测血气分析，根据血气分析结果调整参数。
2.5.2 保持呼吸道通畅及预防感染 （1）妥善固定气管导管，防止脱出。在接术毕回ICU的患者时，应做好气管插管的标记，并随时注意观察，如分泌物过多或其他原因致气管插管固定不牢靠，应及时更换胶布，妥善固定气管插管。加之术前肺部的病理改变，术中的影响，更易发生呼吸系统感染，因此应严格执行无菌操作技术。（2）吸痰时间应<15s，吸痰前后应用纯氧辅助2min，以听取双肺呼吸音来评价吸痰效果。（3）定时听呼吸音，呼吸音低应做诊断性穿刺或做床旁X线检查或B超，以找出原因，及早排除。患者血流动力学稳定、血气分析正常，应停止机械通气，尽早拔除气管插管，改为鼻导管给氧，本组患者在术后1～2天均拔出气管插管，平均带机时间8h，鼻导管给氧。
2.6 注意观察有无出血及栓塞的发生 AF患者有70%出现血栓，术中尽量清除血栓，术后注意观察神志及肢体动度。抗凝治疗同一般瓣膜置换手术，要注意有无出血及栓塞，本组患者均无出血及栓塞的发生。本组患者在监护室住2～3天后转入病房观察，均痊愈出院。因为盐水冲洗的改良迷宫射频消融手术，其消融线完全愈合需要3～6个月，当这些消融线完全瘢痕化后方能形成心房异常电冲动传导的绝对屏障，以消除心房纤颤。本组中有65%的患者在出院时并未恢复窦性心律，而是在出院后3～6个月恢复窦性心律。
笔者认为，风湿性心脏病二尖瓣病变合并持续AF的患者，在瓣膜置换手术的同时做盐水冲洗的改良迷宫射频消融手术是较为安全有效的，能提高患者的生活质量。
参考文献
1 Coxj1，schuesslerrb，Dgostinohjjr，et al.The surgical treatment of atrial fibril-lat.Development of adefinitive surgical procedure.J Thorac Cardiovac Surg，1991，101:569-583.
2 陈如坤，王永清，陈勇兵，等.Cox迷宫Ⅲ手术同期换瓣治疗风湿性二尖瓣病变伴房颤.中华医学杂志，2002，82（12）:815-817.
3 李淑荣，李洁，梅静，等.射频消融房室结改良术心电监护分析. 中华护理杂志，1998，33（10）:562-564.
4 陈和忠，张宝仁，朱家麟，等.迷宫术后血浆心房钠尿肽的变化及其临床意义.第二军医大学学报，1997，18（增刊）:52.
（编辑乔 晓）
作者单位:610041成都四川大学华西医院胸外科