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随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。
1 做法
1.1 学习 组织全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗纠纷问答》，制订规范化护理记录单及相应书写细则。通过学习，强化护士的法律和自我保护意识，正确认识护理是高执业风险专业，只有不断学习，不断完善自我，才能适应新形势的需要。为检验学习效果，进行了理论考核，成绩记入档案。
1.2 培训 护理部将护理记录单书写规范确定后，进行全院大讲课，并派护理骨干到上级医院进修，回院后介绍经验，采众家医院之长，不断完善书写规范。对于护理记录书写过程中发现的问题及时沟通，认真总结，达成共识。
1.3 依法管理 护理部要求护理记录单必须由注册护士完成，实习或未注册护士必须在注册护士的指导下书写，并由其审阅、签字。护理行为要符合法规，护理记录要真实、客观，符合《医疗事故处理规范》要求。
1.4 加强护理记录书写质量管理
1.4.1 制定护理记录单书写质量评价标准 根据《病历书写基本规范》、《护士长手册》，结合我院具体情况，护理部在制订各项护理文件书写细则的同时，也制订了书写质量评价标准。每份病历在患者出院后，科护士长都要对其打分，评出等级。
1.4.2 科室设病历书写质量监控员 除科护士长外，每科设1名病历书写监控员，主管日间护理病历的书写及处理医嘱。
1.4.3 层层把关，发现问题及时解决 病区护士长要认真检查每一份护理记录单，发现问题及时指出、及时纠正。护理部每季度进行一次大检查，每月进行抽查，并将检查重点放在护士能否及时准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上。对于护理记录单上存在的共性问题及时解决，不断完善。
2 体会
2.1 强化护士法制观念是保证《病历书写规范》有效落实的前提 从法律意义上说，如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况做好及时、正确的书面记录，不论护士是否完成操作，当发生医疗纠纷时，会失去主动，不利于举证倒置。因此，护理管理法制化，加强护士对《医疗事故处理条例》和相关法律知识的学习，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护，为减少或避免医疗纠纷的发生提供有力的证据。因此，应要求护士日常工作中不论工作多么繁忙，都必须及时、正确、真实地书写护理记录单。
2.2 提高护士整体素质是保证护理记录质量的关键 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据，护理记录书写质量反映了护士的综合素质和整体水平。护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性，在发生纠纷时，使举证被动、无效。因此，提高护士整体素质是保证记录质量的关键，护理管理者对护士整体素质的培养也是一项紧迫、长期、艰巨的任务。
总之，规范护理记录单的书写是一个不断完善的过程，需广大护理工作者不断探讨与总结。
（编辑晓 青）
作者单位:054103河北省邢台矿业集团总医院显德汪医院