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肾移植合并糖尿病手术感染率高，术后并发症多，如何防止排斥反应的发生又能兼顾糖尿病的治疗成为一项重要课题，现通过对1例肾移植合并糖尿病患者的护理进行总结报告如下。
1 临床资料
患者，男，51岁，主诉：尿少，下肢浮肿，维持血透2年6个月，于2004年12月20日收治入院。诊断：(1)慢性肾功能不全；(2)1型糖尿病；(3)右侧足底溃疡。缘于2002年6月无明显诱因出现尿少，尿量约400ml/d，肌酐932.2μmol/L。1型糖尿病病史10年，右足足底有一溃疡面约4cm×6cm大小，有少许脓性分泌物，应用胰岛素控制血糖，血糖波动于15～23.2mmol/L。于2004年12月24日在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术，术后给予抗排斥、抗感染、抗真菌、降血糖，维持酸碱、水电解质平衡，严密隔离等对症处理。术后病情平稳，恢复良好，尿量维持在1500～2500ml，肌酐降至90μmol/L，血糖控制在7～16.3mmol/L，足底溃疡面浅表愈合，于2005年2月1日出院。
2 护理
2.1 手术前准备 由于患者患糖尿病多年，机体代谢紊乱并合并动脉粥样硬化，血管及神经病变，使围手术期的管理更加复杂，术后切口不愈合及感染等并发症的发生率过高。因此全面了解患者的健康状况，严格掌握外科手术适应证，充分做好术前准备是糖尿病患者外科治疗取得成功的关键，术前处理的目的是降低并发症，防止血糖大幅度波动、蛋白过度分解及水电解质紊乱。
2.1.1 血糖控制 手术前3天，停用口服降糖药，应用正规胰岛素调整剂量，使空腹血糖降至7.2～10.0mmol/L。手术当天早晨皮下注射通常所用剂量的30%～50%中效胰岛素。
2.1.2 治疗高血压 糖尿病肾病常合并高血压，高血压加速肾脏病变，有效地控制高血压可延缓肾功能的恶化。
2.1.3 做好常规术前准备及消毒隔离措施。
2.2 术后护理
2.2.1 认真记录尿量，观察血糖、尿糖变化 为了有效地进行监测以及调整胰岛素剂量，胰岛素持续静脉用药是手术期间糖尿病患者处理上最合理也是最符合生理的方法。给予持续静脉胰岛素泵内注射，同时使用快速血糖监测系统，根据血糖调节胰岛素的用量，保证胰岛素匀速进入体内，使血糖得到满意控制。肾移植患者术后氢化可的松治疗使胰岛素需量增加2～3倍，大多数患者1～2ml/h正规胰岛素静脉用量可使血糖维持6.7～10mmol/L。
2.2.2 加强病房管理，做好基础护理，防止感染 肾移植后大量激素及免疫抑制剂的使用，不但抑制了排斥反应，也抑制了机体对感染的免疫力，使患者抗感染能力降低，糖尿病患者蛋白合成能力降低，组织修复能力减弱，同时高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的功能，使抗感染能力下降，都可导致伤口不易愈合和继发全身感染，因此注意病房环境整齐，防止肺部感染；加强基础护理，防止泌尿系感染；保持各引流管通畅，加强伤口的观察，及时更换敷料，进食高蛋白饮食，加强机体抵抗力，促进伤口愈合。
2.2.3 饮食及活动指导 饮食控制是1型糖尿病的主要治疗手段，它能降低血糖，减轻胰岛细胞负担，减少和延缓并发症的发生［1］。患者一旦开始进食，血糖可以立即升高，此后一段时间仍然不能稳定，如果患者恢复进食只能进少量流质时，除继续葡萄糖、胰岛素静滴外，进餐前皮下注射小剂量正规胰岛素，注射量根据食入的碳水化合物量计算。一旦恢复正常饮食，可停止静脉给药，通过计算基础剂量及餐前血糖做出调整。保持营养均衡，少食多餐，定时定量，不过饥过饱。患者在术后第10天出现心慌、双手颤抖、出冷汗、面色苍白、全身乏力、头晕眼花等低血糖反应，监测血糖2.4mmol/L，即给予口服糖水，静推50%葡萄糖20ml，症状逐渐好转。保持良好的饮食习惯。避免体重突然增加，类固醇激素会刺激食欲，使胃口大增，暴食会带来更多不良后果，体重增加，会增大患者对抗排斥药物的服药量，增加负担。适当运动能促进葡萄糖的氧化利用，减轻体重，改善血糖和脂代谢紊乱，从而降低血糖、血脂。
2.2.4 糖尿病足底溃疡的处理 由于患者长期血糖偏高，使足部小动脉长期舒张，末梢血液循环差，致使组织缺血、缺氧。长期摩擦，皮肤破溃、糜烂。巨大创面经久不愈需严格控制血糖，预防酮症，纠正水电解质和低蛋白血症，加强营养，控制感染，选择合适抗生素。彻底清创术：每日用双氧水浸泡右足，然后用生理盐水加庆大霉素或甲硝唑冲洗溃疡面，最后用无菌纱布包扎并保持创面干燥［2］。抬高患肢，保持足部卫生，鞋袜清洁，通气良好，保持趾间干燥。每日用微波照射两次，每次15min，患肢制动。注意保暖，但禁用热水袋、电热毯，做好下肢足部的按摩，坚持小腿运动。
3 出院指导
肾移植术后患者并发糖尿病是一种终身疾病，需长期治疗，患者产生不同程度的焦虑、恐惧、失望心理，因此要关心、体贴患者，耐心做好解释工作，加强宣传疾病的有关知识，减轻心理负担，保持情绪稳定。坚持抗排斥、降糖治疗，严格遵守医嘱，不随意增减药物剂量。指导患者自我监测尿量、血糖、尿糖的变化。控制饮食，加强锻炼，坚持运动治疗，控制体重，以减少并发症的发生。生活要有规律，戒烟酒，注意个人卫生，预防各种感染。做好足部护理，保持足部卫生，选择大小合适、透气性好、感觉舒适的鞋子，勿赤脚走路。适当运动，促进血液循环。
参考文献
1 黄泰康，肖万泽.糖尿病的中西医诊断与治疗.北京：中国医药科技出版社，1999，269.
2 冯正仪，戴宝珍.社区护理干预对糖尿病患者生活质量的影响.中华护理杂志，1998，5：251.
(编辑 朝 颜)
作者单位： 361003 福建厦门 解放军第174医院泌尿外科