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经皮内镜下胃造瘘术 (percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)由Gauderer等［1］首次应用于临床。1984年，又在此基础上发展了经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ )［2］。PEG和PEJ的推广和应用，解决了临床上很多病人使用肠内营养时的径路问题，较好地改善了病人的营养状态，促进了疾病的康复。虽然经皮内镜下空肠造瘘术是微创手术，但其围手术期及术后肠内营养的护理非常重要，现将其护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年2月～2004年10月我科实施的经皮内镜下空肠造瘘肠内营养病人12例，男8例，女4例，年龄29～78岁。胃窦癌伴幽门不全梗阻3例，腹部手术后胃排空障碍4例，胰腺炎胃排空障碍5例。
1.2 手术方法 采用拉出法［1，2］。胃镜进入后注气使胃膨胀，然后操纵胃镜将胃前壁顶向腹壁，在左上腹光点最亮处，确认此处为穿刺点，常规上腹部皮肤消毒铺巾，局麻下切开皮肤约0.5～1.0cm，由此穿刺针进入胃腔，退出针芯，环形导丝沿套管插入至胃腔。圈套器将导丝套紧，连同内镜一同退出口腔外。PEG管与导丝相固定，腹壁环形导丝轻轻提拉使造瘘管送入胃腔，并从腹壁穿刺处拉出，拉紧PEG管内端垫片，使胃壁与腹壁紧贴以防出血。再次进入胃镜，观察PEG 管在胃内的位置是否恰当，有无穿刺处出血。通过PEG管内插入一根空肠营养管，胃镜的辅助下利用持物钳夹住导管，逐渐深插胃镜空肠管送入空肠上段，体外固定空肠造瘘管，吸尽腔内液体和气体，退出胃镜。造瘘管末端Y连接口标有PEG接胃肠减压。
1.3 手术结果 12例病人均造瘘成功，引流通畅，成功率100%，并顺利实施肠内营养。9例腹部手术及胰腺炎致胃排空障碍病人经治疗胃肠道功能恢复正常，正常饮食，拔管顺利，2例胃窦癌伴幽门不全梗阻病人经营养支持后营养状况及一般情况明显好转，经手术治疗后出院；另外1例胃窦癌伴幽门不全梗阻病人因肺功能极差无法耐受原发病手术，出院行家庭肠内营养。
2 护理
2.1 术前心理护理 经皮内镜下空肠造瘘术并不能治疗原发病，手术的目的主要是对病人实施营养支持。这类病人症状明显，心理负担也重，专业护士应向病人及家属解释手术的必要性，介绍手术的优点及效果，取得病人及家属的理解和配合，并通过与病人的密切接触了解病人对手术的期望、忧虑和心理防御特点，从而进行有效的心理护理。
2.2 术前准备 术前常规行血常规、血小板计数、出凝血时间、心电图检查，常规术区备皮。术前6～8h禁食，术前15min给予安定5～10mg或654-2 10mg肌注，由专业护士送病人到内窥镜中心。
2.3 术后护理 病人术后回到病房，专业护士全面了解病人术中情况，做到心中有数，重点观察，全面护理。监测血压、脉搏、呼吸，每30min 1次，连续3h，然后每小时1次，连续3次，经常询问病人有何不适，观察PEJ局部伤口情况，发现异常及时处理。
2.3.1 造瘘管的护理 病人术后回到病房，专业护士应充分了解造瘘管的情况，并进行标记。每日清洗造瘘管周围皮肤2次，同时观察瘘道口周围的情况，注意有无红、肿、热、痛及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止感染。造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁、腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出，过松会引起管旁外渗致伤口感染。给病人讲清造瘘管与治疗的关系，使病人形成保护造瘘管的意识，指导病人掌握防止造瘘管意外脱出的具体方法。做好造瘘管每日的检查、记录，发现问题及时处理。口服药物可经空肠造瘘管给予，水剂直接注入，片剂要弄碎并用30～50ml温开水充分溶解后才能注入，药物注入后用20ml开水冲洗造瘘管，以免管道阻塞。造瘘管可根据病情留置半年以上，但至少需2周方能拔出，拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针。
2.3.2 肠内营养及护理 PEJ 24h后可开始肠内营养，开始第1天可给予等渗温葡萄糖盐水，患者若无不适可开始滴注肠内营养液，以少量低浓度开始，逐渐增加肠内营养液的量及浓度至全量，滴注过程中患者尽可能保持30°卧位，条件允许时可以用肠内营养泵控制滴速，每日营养应在20h内匀速滴入。观察病人有无腹胀、腹痛、腹泻和胃液引流情况，若肠内营养不耐受，可减少肠内营养的用量，营养液适当加温，应用促进消化或增加胃肠动力的药物，必要时可行胃造瘘管引流液过滤回输。营养过程中每隔4～5h及每日营养结束后需予30～50ml 温水冲洗造瘘管，以防造瘘管堵塞。
2.4 出院指导及家庭护理 对带管出院的患者要向病人及家属传授PEJ护理方法，预防并发症。指导亲属给予病人精神安慰，帮助病人树立战胜疾病的信心。可行家庭肠内营养，或根据病情选择高热量、高蛋白质的流质饮食，增加维生素及水的补充。专业护士应对出院病人进行跟踪随访，患者出院后也应定期到医院复查，了解患者情况并根据情况进行处理。
3 讨论
临床上经常遇到胃肠功能正常但因原发疾病无法经口进食的病人，还有一类病人胃排空障碍而肠道功能正常。为了维持机体营养的需要，可以采用静脉营养、外科胃造瘘或空肠造瘘术，也可经鼻插鼻空肠管行营养支持。完全静脉营养价格昂贵，不能长期满足机体对各种高营养素的需要，且并发症发生率高［3］。胃或空肠造瘘术手术创伤大，术后并发症多，危重患者接受手术时危险性大、死亡率高。鼻饲管不仅使患者自觉有明显不适，长期插管易引起鼻咽和食管黏膜糜烂、肺部感染和误吸可能。
与上述种营养支持途径相比，经皮内镜下空肠造瘘术(PEJ)操作简便、快捷，可在床边进行，手术及术后并发症少，可以长期留置，患者不适感觉较少，活动方便。同时，作为一种新技术，PEJ也存在着技术的完善、远期疗效的随访及护理配合问题。
PEJ除必须掌握其适应证和禁忌证，以避免和减少并发症的发生外［4］，加强护理同样对预防和减少并发症起重要作用。本组病例中，有1 例术后第2天造瘘管旁有少许渗血，轻轻拉紧造瘘管使胃壁及腹壁紧贴，渗血停止；2 例分别在术后第5天和第15天造瘘口周围出现局部炎症反应，经伤口换药及抗感染治疗后痊愈；另有1例空肠造瘘管与接头滑脱，及时发现并经胃镜进入胃腔内将空肠造瘘管从胃造瘘管引出，剪去少许，再次固定妥当，继续肠内营养支持。
总之，PEJ 方法简单、安全、经济、有效，部分替代了开腹胃及空肠造瘘术［2］。PEJ术前应加强心理护理；术后应密切注意观察造瘘口情况，加强造瘘管的护理，防止并发症的发生，出现并发症时及时处理；还需掌握科学的管饲肠内营养的方法，注意造瘘管的清洁和通畅，减少肠内营养并发症的发生。
【参考文献】
1 Gauderer MWL，Ponsky JL，Izant RJ.Gastrostomy without laparotomy：a Percutaneous endoscopic technique.J Pediatr Surg，1980，15(6) ：872-875.
2 Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy.Am J Gastroenterol，1984，79(2) :113-116.
3 Heyland DK，Montalvo M，Macdonald S，et al.Total parenteral nutrition in the surgical patient:a meta-analysis.Can J Surg，2001，44(2):102-111.
4 江志伟，汪志明，李国立，等.经皮内镜下胃/ 空肠造口术并发症的预防与治疗.肠外与肠内营养，2004，11(2):77-79.
(编辑：毅 文)
作者单位： 210009 江苏南京，东南大学附属中大医院普外科