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急性心肌梗死（AMI）是临床常见的危害极大的心血管急症之一，约75%～95%AMI患者在其患病1～2周内，极易出现心律失常、心源性休克、心力衰竭，其中以心室纤颤最为严重，可引起心跳骤停，是发生生命危险的最为常见的原因。我科于2002年2月～2004年12月对36例AMI患者行急诊PTCA+支架植入术，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例患者，发病至接诊时间15min～3h不等，男20例，女16例，年龄52～77岁，平均64.5岁。主要表现以胸骨后、心前区剧痛34例，胃肠症状如恶心、呕吐16例，发热9例，上腹部疼痛2例。36例患者既往均有高血压、冠心病史，其中2例有糖尿病史，1例有陈旧性心肌梗死病史。
1.2 抢救治疗过程 首先绝对卧床休息，予以面罩持续吸氧4～6L/min，迅速建立静脉通道使用抗凝、扩血管药物，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，波力维300mg嚼服，吗啡5mg皮下注射，度冷丁50mg肌肉注射止痛，急查心肌酶谱、电解质变化情况，向家属交待注意事项，立即送DSA室行PTCA+支架植入术。术中持续心电监护，其中有2例患者发生心室纤颤，立即使用非同步电除颤，同时使用利多卡因50～100mg iv，均转为窦性心律，36例患者经冠状动脉造影证实血管中有中重度狭窄或完全闭塞，术毕经造影证实支架植入成功，恢复血管再通。
1.3 结果 36例患者心电监护示窦性心律，观察30min无异常后，由医护人员用平车送入CCU病房进一步观察和治疗。
2 护理
2.1 术前心理护理 经皮冠状动脉成形术加支架植入术难度高、风险大，需要做出迅速决定来拯救患者生命，大多数患者对手术感到担忧，术后效果难以预测，甚至产生恐惧焦虑心理，精神负担越重越容易产生冠状血管痉挛，从而加大手术支架植入难度，针对此种情况，术前耐心细致的心理护理是十分必要的，我们常采取以下护理措施：(1)主动与患者沟通，了解患者的心理感受，了解焦虑恐惧的直接原因，并提供必要的帮助。(2)向患者介绍病情、麻醉方法、手术过程、术中可能出现的一些情况、手术者的能力、手术的预后，说明不良情绪会导致机体免疫功能下降影响手术效果，鼓励患者保持乐观情绪，正确面对疾病，积极配合手术，提高治疗效果。(3)指导患者利用松弛技术及分散注意力的方法，同时做好家属的思想工作，以取得家属的支持和帮助。
2.2 术前准备 做好皮肤准备，青霉素皮试，碘过敏试验，术前禁食，配好血型，准备静脉通道，标记足背动脉部位及搏动情况，两侧肢体对照观察，以便手术后监测肢体血供情况；器械准备：临时起搏器，吸引器，各种导管，心电图机，各种抢救药品等。
2.3 手术配合及病情观察 一旦明确诊断由医护人员陪同下护送至DSA室，一边抢救治疗，一边准备手术，把患者安置在手术台上，维持有效的静脉通道，接心电监护仪，持续吸氧，协助医生消毒，准备好术中用药，如：肝素配制成1000μg/ml，硝酸甘油100μg/ml，利多卡因10ml局部麻醉用，协助医生股动脉穿刺；同时指导患者不要过于紧张，与患者交谈，了解患者心理状况，有针对性地予以疏导，以缩短医护之间的距离，使患者能积极配合手术，以保证手术安全；术中严密观察监护仪，及时发现心率、心律、血压的异常变化；手术过程中，注意患者神志变化，胸闷、胸痛的症状有无改善，如果较前加重、血压下降、出冷汗、神志不清、各种心律失常发生，立即报告医生处理，常规予以硝酸甘油、多巴胺静脉点滴，注意观察支架植入术后的各种心律失常。
2.4 术后护理
2.4.1 拔管护理 首先观察穿刺点的出血及肢体的血供情况。本组患者，术前使用波力维300mg嚼服，术中使用肝素6000～8000u不等，术后每小时测ACT 1次，直到ACT≤150s才能拔除，拔除后压迫15～20min，然后使用宽胶带包扎加压，再用沙袋压在宽胶带上，4～6h去除沙袋，10h后去除宽胶带压迫，24h内术侧肢体制动，在此时间内要观察足背动脉搏动情况，两侧肢体的颜色、感觉、温度、微血管充盈情况，一旦发生异常立即通知医生。本组患者只有1例发生穿刺部位出现淤斑和血肿，经延长压迫时间后，血肿变小，瘀斑逐渐消失。
2.4.2 观察及护理 严密观察生命体征变化、心电图变化，防止迷走神经反射发生，术后常规心电监护24～48h，血压监护开始10～15min 1次，持续3h，以后每小时测量1次，持续2h，然后每2h测量1次，测量至24h持续稳定为止。迷走神经反射的临床表现为头晕、胸闷、心率减慢、出汗、恶心、呕吐等症状，及时滴注阿托品、多巴胺，加快静脉补液后血压、心率回升，患者的症状逐渐改善，如果不能及时发现、及时处理，可导致生命危险。这与手术前进食少、血容量不足、鞘管刺激、拔管技巧、使用血管活性药物，如鲁南欣康、硝酸甘油导致迷走张力增高有关，术后予以进食、适当补充液体、注意鞘管情况、进行适当的心理护理，解除患者思想顾虑。同时密切观察血压、心率、患者的主诉，及时处理不适，及早预防并发症的发生。
2.4.3 生活护理 因为术后需要患者绝对卧床休息，要派专人护理，协助进食、大便、小便、个人卫生，解除不适。由于术中使用造影剂(碘海醇)，术后为了促进造影剂的排泄，督促患者多饮水，一般要求尿量6～8h达1000～2000ml，2h内达800ml；同时根据患者的心功能状况，适当加快补液速度，患者如术前未经锻炼床上排尿、排便，术后不习惯床上排尿，膀胱内尿量增多而不能自行排出导致尿潴留的发生，多见于老年男性伴前列腺增生的患者，患者常出现烦躁、用力、限制饮食、反射性地引起心绞痛的发作，使血压增高或下降。因此护士应重视患者的排尿情况，做好心理疏导，解除床上排尿的顾虑，用热水袋热敷下腹部，按摩膀胱区，必要时在无菌条件下行导尿术，待术后能自行下床时，拔除尿管。饮食予以低热量、低脂肪、半流质为主，避免粗糙、较硬、过热食物，以免造成口腔黏膜、胃肠道出血。必要时应用缓泻剂。
2.4.4 严格执行抗凝治疗 支架植入术最重要的是急性和亚急性血栓形成导致再狭窄，如糖尿病、高胆固醇血症、吸烟再狭窄率高，为了避免支架再狭窄，术后合理使用抗凝药是十分必要的，根据冠脉病变及支架情况，术毕回病房予以肠溶阿司匹林75mg qn，波力维75mg qn，舒降之20mg qn，恬尔心30mg tid，鞘管拔除后予海普宁5000u皮下注射q12h或速避灵0.4ml皮下注射q12h，持续7～10天，5%GS 500ml加硝酸甘油10mg静脉点滴，10μg/min维持24h，同时向患者说明服药的重要性，服药过程中注意皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑、牙龈出血，有无痰中带血、血尿。一旦出现立即报告医生，立即处理。定期监测凝血功能，及时调整用药，对各种注射穿刺点均要延长压迫时间，对大量咯血或消化道出血等严重出血现象，如呕吐咖啡样液体、排柏油样黑便症状，立即行对症治疗，停止使用各种抗凝药，必要时使用鱼精蛋白对抗，大量出血可输注血液制品，输注过程中观察有无输血反应，如有头痛、呕吐、意识障碍等情况，考虑有无危及生命的颅内出血倾向，给予急救措施。
(编辑：新 竹)
作者单位： 225000 江苏扬州，扬州市第一人民医院心内科