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【摘要】 手术室承担着日常的手术工作和各种急危重症病人的抢救工作。如何在手术工作量大、医护人员少的情况下提高我们的工作质量，规范我们的操作规程，从而避免一些因医护记录不一致而引起的医疗纠纷。本文通过分析现有护理记录存在的问题和手术室环境及其他有关方面的因素，总结出由麻醉医生和手术室护士共同完成的麻醉医嘱记录单，从而在手术过程中建立麻醉医嘱制度，体现了医护的完善配合，从而大大提高手术的成功率，减少了因医护记录不一致而产生的医疗纠纷。
【关键词】 医嘱单；应用；手术室护理；医护配合
手术室承担着日常的手术工作和各种急诊危重病人的抢救工作，工作量之大是可想而知的。同时由于工作环境的特殊性，在日常的工作过程中，医生、护士的每一项治疗操作都是在同事、病人及家属的非监督下执行的。而手术的成功，除了麻醉医生、手术医生娴熟的技术外，与手术室护士的密切配合也是分不开的。如何在工作量大、人员少的情况下提高我们的工作质量，保证手术和抢救工作得以顺利开展，手术室护士除了要有娴熟的专业技术外，还要有完整、规范的工作记录，使自己的工作连续而无错漏。同时作为麻醉记录等其他医疗文书的补充，进入病历归档，成为一种有效的法律依据，使以后有据可查。这也是一种利用法律武器在维护好病人权益的同时，加强医护自我保护的方法。
1 手术室麻醉医嘱的作用
手术室作为进行手术和急危重病人抢救的重要场所，存在着紧急、快速、稳准和麻醉医生的口头医嘱习惯等特点。在整个手术室护理过程中需要做大量的医疗护理技术操作，但在操作过程中由于护理人员少、工作量大，特别是在重大抢救过程中，护士习惯依赖于麻醉医生的麻醉记录或对工作的不熟练，在工作中出现忙乱现象而致长期以来护理记录意识不强，出现记录不及时或笼统、简单、随意、漏记、错记等现象。在新开展的、重大、疑难等手术及危重病人抢救过程中，往往由于缺乏护理记录或记录不完全而使得术前、术中、术后的护理出现连续中断，从而影响了整体护理质量和最终评价效果，同时由于护理记录的简单、潦草、不完整性及不规范性，使得护理记录无法进入病历存档。
护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，随着整体护理的开展，护理记录也已从内容上到形式上发生了重大的变革。新的《医疗事故处理条例》［1］中明确规定：护理记录是病历的组成部分，护士对患者的护理过程应做到客观记录，患者有权复印病历以及医院应为患者提供病历复印或复制服务。手术室护理记录是整体护理不可缺少的一个部分，是手术室护理工作和质量的主要反映。因此，为了使所理记录适应护理活动的改变，国内许多医院对护理记录方法进行了改革，推广了一些突出的解决问题程序的护理记录方法。我科通过临床实践，结合医护在手术过程中的完善配合，总结出麻醉医嘱记录单，其弥补了手术护理记录在术中由于忙乱而出现随意记录、漏记、错记的缺点，同时也是医护配合完善的一种体现，使得医护记录上的统一，避免了一些因记录上的漏洞而引起的医疗纠纷。
2 麻醉医嘱的建立
医嘱是连接医生和护士最重要的纽带，医嘱质量是影响护理质量的重要环节。麻醉医嘱记录单主要由麻醉医生和巡回护士及相关人员在手术过程中共同完成的。术前一天根据手术通知，麻醉医生进行术前访视后，将采集到病人资料进行评估，确定麻醉方法，估计用药量，用药次数及各种技术操作等，按时间的先后顺序列表打印出来，同时将病人的其他数据和麻醉医嘱单一起保存于［2］麻醉信息处理系统(anesthesia information management systems，AIMS)中。术中只需在表格的时间栏内填上执行时间，执行者和查对者各自签名，如需要添加项目即手写于下面空格内，待手术完毕后整理时按时间先后顺序添加并重新打印一份即可。如为急诊手术抢救，病人的各种详细资料一时来不及收集，即可在计算机AIMS系统模板中打印一份空白麻醉医嘱单，手术过程中把各项治疗、护理操作填上、签字，待术毕整理时重新输入电脑，打印出来即可。
麻醉医嘱制度［3］(anesthesiologist's advice system，AAS)的建立是AIMS进一步的补充和完善，也是新的《医疗事故处理条例》出台后，举证责任倒置政策落实的需要，是对麻醉医生和巡回护士的临床麻醉、护理行为的监督需要。AAS是在围手术期实现麻醉措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，由麻醉医生、巡回护士及相关人员执行并签名完成。其主要内容有病人的一般资料、麻醉及术中用药情况，各种处置、护理操作如静脉穿刺、体位摆置、上止血带的时间等，液体的出入量及有关临床特殊处理等。AAS的建立可有效地规范围手术期的各项医疗行为，明确落实查对制度，使麻醉和手术中其他相关的治疗护理操作在有效的监督机制下安全、准确、及时的实施。同时AAS作为麻醉记录的补充内容，避免手术室护士自行设计并单独完成的记录单中的描述含糊或与麻醉记录、手术记录略有出入而引发的医护护理纠纷。麻醉医嘱记录单手术后进入病历与麻醉记录单等其他记录单同样具有一定的法律效益。
总之，在法制建设日益完善，人们法律意识不断强化的今天，手术室护理作为整体护理的一部分，护士在完成大量工作的同时，除了要提高操作技能和综合素质外，还要有规范的操作规程，完善的记录。所以，我们要认真做好术中各种记录，使之成为一种有效的法律依据，避免一些因医护记录不一致而引起的医疗纠纷。同时完善的术中记录也是适应手术室整体护理的发展［4］，防止医疗缺陷、杜绝事故的有效措施，还是每年的护理工作总结，进一步提高手术室护理质量的基础。
【参考文献】
1 王丽姿，李亚洁，刘玉梅.浅谈护理记录的作用和客观性.解放军护理杂志，2004，21(1)：74-75.
2 朱涛，刘进.麻醉信息处理系统.中国医院管理，2002，7：25-26.
3 郭文军，黎笔熙.关于建立麻醉医嘱制度的探讨.中国医院管理，2003，11：21-22.
4 李新华，李保军.护理记录在日本的临床应用及研究.国外医学·护理学分册，2000，19(6)：149-252.
作者单位： 518048 广东深圳，中国人民解放军驻香港部队医院
(编辑：苜 紫)