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护理程序在我队护理工作中应用以来得了明显的效果，现举例将护理程序在扩张型心肌病护理的应用，报告如下。
护士长：今天我们护理教学查房的内容为扩张型心肌病，选择28床病人的病例。据统计，在心血管病住院病人中心肌病可占0.6%～4.3%，比例较低。而扩张型心肌病年发病率则更低，为5～10/10万，男性多于女性，比例为2.5∶1。我们这次教学查房，旨在强化学习本病的有关知识及用护理程序为病人进行护理，下面首先由责任护士汇报病例。
杜护师：患者，男，22岁，因反复胸闷、心悸、憋喘2个月、加重6天于2002年2月13日入院。护理体检：T 36.8℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 110/80mmHg，口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，肝脏肋下未扪及，心率84次/min，律齐，心尖搏动弥散，心界向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，双下肢无浮肿，心电图示：ST-T改变，心脏超声心动图示：左心房、左心室、右心室均扩大，肺动脉轻度高压，诊断为扩张型心肌病，心衰Ⅱ度。护士长：刚才责任护士在病人床前简要地汇报了病例，下面的查房改在护士办公室进行，因为查房中涉及的内容如在病人床前讲述，可能会对病人的心理产生负面影响，不利于疾病的康复。目前扩张型心肌病的病因尚不清楚，病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一，其他有关病因有哪些，哪位护士回答一下。
张护士：除病毒感染外，可能的相关病因有自身免疫反应、遗传因素、冠状动脉系统反应性增高、心肌代谢障碍及微量元素缺乏等。
护士长：为了更好地帮助我们学习和理解扩张型心肌病的有关知识，在这里我们复习一下本病的病理及生理特点。
陈护士(手里拿着心脏的结构模型进行讲述)：主要是心肌纤维化使心肌收缩功能减退，心搏量降低，心室贮血增多，从而使左室舒张末期压增高，心腔扩大，早期以左室为主，以后右室亦增大，使二尖瓣及(或)三尖瓣环扩大，出现相对性关闭不全，导致心力衰竭。又因左室舒张末期压增高，使左房压也增高，导致肺淤血及肺小动脉病变或栓塞，出现肺动脉高压，加重右心衰。另外由于心肌纤维增生，可累及起搏传导组织产生各种心律失常。
护士长：扩张型心肌病的死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常。一般认为症状出现后5年生存率在40%，10年生存率在22%左右。本例患者目前主要表现为心力衰竭，下面重点讲一下左、右心衰的临床表现。左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。以肺循环淤血为主的症状主要为呼吸困难，按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘和急性肺水肿等。低心排的主要症状有头晕、乏力、失眠、尿少、发绀、心动过速、血压下降等，是由于心、脑、肾等脏器血液灌注不足所致。右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征。常有的症状为上腹胀满伴食欲不振、恶心呕吐、尿少等。体征有颈静脉怒张、肝肿大和压痛、水肿、右心室或全心增大等。由于扩张型心肌病病因不明，除行心脏移植术外，目前尚无彻底的治疗方法，治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常，下面由哪位护士讲一下本例病人为纠正心力衰竭所采取的治疗措施。
郝护士：纠正心力衰竭以强心、利尿、扩血管药物为主。强心药：用的是正性肌力药物地高辛、西地兰和多巴酚丁胺，可通过增加心肌收缩力而增加心排血量。扩血管药物：用的是消心痛、卡托普利、硝酸甘油、异舒吉，它能有效地减轻心脏的前后负荷。利尿剂：用的是安体舒通、速尿，它能减轻水、钠潴留，使循环血量减少，从而使左心室舒张末期压降低，减轻心脏前负荷。
护士长：以上我们对扩张型心肌病的有关知识进行了学习，最终目的是为了指导临床工作，运用护理程序为病人提供全方位的护理。下面就有关护理程序的内容着重做一讲述，首先由陈护士介绍一下你是从哪些方面收集病人的资料进行护理评估的。
陈护士：(1)病史：首先应询问病人有无造成心肌损害的因素，本例病人以前是否患过病毒性心肌炎病史无法追究。(2)主要临床表现：有胸闷、心悸、憋喘、咳嗽、口唇发绀等左心衰表现，也有腹胀、食欲不振等右心衰的表现。(3)心理社会评估：因病程冗长、反复出现心衰症状，限制了活动而心情抑郁。(4)护理体检：心界向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。(5)辅助检查：心电图示ST-T改变。心脏超声心动图示各心腔内径明显增大，心室壁变薄，室壁搏动减弱。
护士长：下面由责任护士着重介绍本例病人的主要护理诊断、护理措施并进行评价。
杜护师：我认为主要有四个护理诊断：(1)心排血量减少，与心肌收缩力减弱、心室负荷增加和瓣膜关闭不全有关。护理措施：①密切观察病人的脉搏、呼吸及血压。②减少机体氧耗，减轻心脏负担。给易消化饮食，少食多餐，保持大便通畅。③控制钠盐摄入。避免进食含钠高的食物如咸菜、罐头、发面食品等。④药物护理。使用洋地黄类药物时应严密观察病人有无洋地黄中毒的表现。应用利尿剂时注意监测有无电解质紊乱。特别是低钾的症状。使用扩血管药物(如硝酸甘油、异舒吉等)速度宜慢，滴速控制在30滴/min以下，并告诉病人不能自己调速度，以免引起头痛、头晕、面红及血压过低等。⑤教会病人自我监测病情和药物的副作用。评价：病人脉搏有力，血压正常，能制订可行的自我保健计划。(2)气体交换受损：与左心功能不全致肺循环淤血有关。护理措施：①注意观察病人的发绀情况，评估呼吸困难的程度及肺部口罗音的变化。②安静休息，呼吸困难时采取半卧位。③遵医嘱给予氧气吸入。④注意室内空气的流通，病人的衣服应宽松，盖被不要太厚重，以减少病人的憋闷感。⑤鼓励病人翻身、咳嗽、进行深而慢的呼吸。评价：病人呼吸频率、节律、深度正常，口唇发绀减轻。(3)有感染的危险：与机体抵抗力降低有关。护理措施：①嘱病人注意防寒保暖，防止发生呼吸道感染。②指导病人经常进行有效的咳嗽和深呼吸。评价：病人体温正常，白细胞正常。(4)恐惧：与病程长、反复发作、心慌气急加重、治疗效果不佳有关。护理措施：①心理指导给予病人高度的同情，关心体贴病人，当病人病情加重时尽量陪伴在病人身旁，多予安慰。②消除诱因嘱病人保持稳定的情绪，防止过度劳累等。评价：病人情绪稳定，能正确对待疾病。
张护士：我再补充一个护理诊断，由于本例病人长期应用洋地黄制剂，我认为有潜在的并发症：洋地黄中毒。护理措施：(1)告知病人洋地黄中毒的表现，鼓励病人在用药期间出现不适时及时报告医护人员。(2)当病人主诉食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊时，或当病人心电图出现各种心律失常时，及时报告医生。(3)嘱病人服地高辛时，应严格遵医嘱服用，不得随意增、减药量。若上一次药漏服，则再次服药时不要补服。(4)使用洋地黄类药物前应先数心率，若＜60次/min或节律不规整，均不可给药，并报告医生。注射西地兰时速度宜慢，以10～15min为宜。评价：病人了解洋地黄中毒的症状，用药期间未发生洋地黄中毒反应。
护士长：以上大家都谈得非常好，说明大家对这次教学查房思想上很重视，准备也较充分，大家争先发言，充分展示各自的业务水平、心理素质、语言表达及综合能力等，希望在以后的工作中若遇到这样的典型病例，一定要多翻阅资料，注重理论与临床的结合，这样才更有助于我们业务水平的不断提高。
作者单位： 250118 山东济南，解放军第94347部队卫生队
(编辑：云 兆)