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【摘要】 对48例胆管疾病施行逆行胰胆管造影(ERCP)加十二指肠乳头切开取石、并行鼻胆管引流术后的患者进行观察护理,无鼻胆引流管阻塞或脱出,经采取积极有效的护理措施,均按预期出院，随访无不适,提示有效的、准确的护理是防治并发症的有力保证。
【关键词】 胆管疾病；内镜；护理
内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)加十二指肠乳头切开术(EST)是诊断和治疗胆管疾病有效的治疗方法,在国内外引起越来越多的内外科医生的重视 ［1］。我科于2003年6月~2005年7月对148例胆管疾病患者施行ERCP加EST治疗,现将术后观察护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男26例，女22例，年龄21~69岁，平均54.5岁，其中胆总管单发结石20例，多发结石15例，合并重症化脓性胆管炎1例。先天性乳头狭窄8例，恶性肿瘤引起胆道梗阻4例，并发胰腺炎1例，血、尿淀粉酶升高3例。
1.2 方法 常规插入内镜到十二指肠降部，拉直镜身找到十二指肠乳头，而后胆总管造影，了解胆管宽度及结石部位、大小及个数，根据胆总管结石大小决定切开长度，切开方向严格控制在11∶00～12∶00，对于插管顺利者，采用标准括约肌切开术，对于乳头结石嵌顿者，采用乳头开窗术行前切开，再用标准切开刀切开，术后留置鼻胆引流管。
2 术后护理
2.1 一般护理 （1）术后患者卧床休息12～48h，重症患者延长卧床时间，观察生命体征；（2）预防感染，应用抗生素2~3天；（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺液分泌治疗；（4）术后1h、2h、8h、24h抽血查血淀粉酶，有异常继续复查，直到恢复正常；（5）观察体温、脉搏、呼吸变化；（6）术后禁食24h，如有并发性胰腺炎，应延长禁食时间，待淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状后方进食无脂流质饮食。
2.2 鼻引流管的护理
2.2.1 鼻胆管的固定 采用体外双固定，即鼻翼处固定加耳廓处固定，并注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻身、大小便等活动余地，嘱患者勿牵拉引流管，防止脱出，如怀疑有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应固定好导管。引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢靠，防止两管脱离致引流液流失造成记录量不准及污染被服。
2.2.2 保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量＞300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮状物较多；(2)胆汁引流量突然减少；(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。
2.2.3 引流液的观察 (1)引流期间，每日准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流量＞300ml/d，1～2天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般3～4天后可能转为棕黄色或浅黄色，引流量200～600ml/d，在引流过程中，引流量突然减少或无胆汁引出时，应疑为胆管堵塞或脱出。(2)观察引流液，可以确定导管位置，由于胰、胆管均开口于十二指肠乳头，因此导管有可能插入胆管或胰管。这要求护士必须密切观察引流液的性质来确定是胆液还是胰液，当然也可通过造影及B超来确定。临床观察引流液的变化十分重要，如引流量少（50~200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内，应及时向医师报告。通过临床观察引流液的变化，有利于医生掌握病情变化及调整治疗方案。本组4例患者不能耐受鼻胆管的刺激而表现为恶心、呕吐胃内容物、咽痛，护士经过耐心的解释安慰，消除了患者的紧张心理，并行口腔护理，同时使用止吐药物后缓解。
2.2.4 术后饮食护理 患者术后一般需禁食24h，以防进食后胃酸分泌增加，刺激胰腺分泌，加重胰腺负担，使引流量突然增加，所以应在确认无并发症发生后可逐渐恢复饮食；24h后可先饮温开水50ml，若无不良反应，于8h后再饮温开水100ml，无不适者方可进食100ml米汤，以后酌情少量多餐，增加低脂、高蛋白、易消化的半流质饮食。
3 并发症的观察护理
3.1 出血 EST术后出血多为乳头切开处的迟发性出血，表现为呕血、黑便。本组无一例出现出血。
3.2 急性胰腺炎 表现为上腹疼痛，伴有恶心、呕吐、血尿、淀粉酶升高，与操作中的插管致使乳头水肿影响胰液引流，或胰管本身病变及胰管反复注射造影剂，而造影剂排除不畅有关。本组3例术后1天出现血、尿淀粉酶升高，护士多与患者交谈并鼓励安慰患者，卧床休息同时遵医嘱静脉滴注抗生素及生长抑素，监测血淀粉酶等，3~4天后恢复正常。
3.3 肠穿孔 如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔，术后应密切观察症状变化，有无腹膜刺激症状，如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快，血压下降提示肠穿孔，应及时报告医生。
3.4 尿潴留 因术中抑制十二指肠蠕动，松弛Oddi括约肌，以利于导管顺利插入，需肌注山莨菪碱10mg，本组1例患者因对山莨菪碱特别敏感，术后出现口干、面色潮红、尿潴留，行导尿术后症状缓解。
【参考文献】
1 张炳印，田伏洲，胡兵，等. 内镜下针状刀乳头括约肌切开术476例分析. 中华消化内镜杂志，2001，2：97-98.
作者单位： 400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院消化科
(编辑：李建伟)