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【摘要】 目的 探讨微创技术应用于晚期肿瘤患者胸腹腔积液治疗的护理。方法 回顾31例晚期肿瘤患者胸腹腔积液治疗的临床资料。结果 28例患者腹胀、呼吸困难症状明显缓解，2例患者2日内死亡，症状无明显改善，1例因胸腔积液量小无明显效果。结论 此法操作简单，微创，应用范围广，临床效果肯定。患者的生活质量得到明显改善。
【关键词】 微创技术；胸腹腔积液治疗；护理
由于恶性肿瘤的发病率越来越高，在临床实践工作中，对于各种恶性肿瘤的治疗成为各级医护人员研究的重点。而晚期恶性肿瘤的治疗，则在过去的工作中是很少提及的。晚期恶性肿瘤的治疗原则主要是给予人道主义的安慰治疗，简而言之，就是减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。患者的痛苦主要来源于两个方面：（1）癌性疼痛；（2）胸腹腔积液的持续增加造成患者呼吸困难、不能进食和平卧，导致患者生活质量严重下降。目前，由于各种止痛药物的发展，每日可口服2次美施康定、曲马朵等各级止痛药，已能够较好地控制癌性疼痛。而晚期恶性肿瘤患者胸腹腔积液的治疗在过去的临床实践中通常采用一般性支持疗法。另外，在胸腹腔积液严重时，给予反复少量穿刺抽胸腹腔积液，以期望患者症状暂时缓解。而这种传统治疗措施创伤性大，患者痛苦较大，严重影响了患者的生活质量。本文通过31例晚期恶性肿瘤胸腹腔积液患者的治疗研究，给予中心静脉导管置入胸腔或腹腔，进行胸腹腔积液的引流，取得了良好的疗效。现介绍如下。
1 临床资料
本组31例患者，男13例，女18例；年龄39～72岁，平均51岁。胸腔积液患者11例，腹腔积液患者20例。主要病种为肺癌10例、胰腺癌5例、肝癌7例、结肠癌8例、横纹肌肉瘤肺转移1例。患者全部为恶性肿瘤胸腔、腹腔多发转移。28例患者诉腹胀、呼吸困难症状明显缓解，2例患者2日内死亡，症状无明显改善，1例横纹肌肉瘤转移灶为实性，胸腔积液量小引流极少，患者症状无明显改善。
2 置管方法
选用直径0.3cm，长20cm中心静脉导管。胸部一般采用6、7肋间腋中线，腹部一般采用麦氏点。局麻下，迷路穿刺成功后，置导丝，扩张器轻扩肌层，置入导管5～15cm左右缝扎固定，接三通，接无菌引流袋。穿刺及缝扎部位以透明敷料覆盖，有条件可以用3M一次性粘胶。
3 穿刺置导管应注意的问题
（1）注意引流过程中患者血压、心率及面色变化，如出现异常，可适当减慢引流速度，引流最大速度不超过800ml/h。（2）导管欠通畅时可适当调整导管深度。（3）如凝血块或坏死物堵塞导管可用导丝疏通，或放置导丝后重置导管，不必重新麻醉穿刺。
4 护理措施与体会
优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及患者的教育中起着重要作用［1］。
4.1 置管前心理护理 在胸、腹部进行穿刺的患者均存在不同程度的恐惧心理。加强与患者和家属的沟通，融洽护患关系，应尽量说服患者和家属，向其说明手术的必要性，用通俗易懂的语言讲解操作的意义、可行性、基本过程及术后护理注意事项，使患者愉快地接受手术。运用有效的心理疏导技巧，如适当应用开放式提问，鼓励患者主动说出恐惧的原因，并给予指导。使其紧张心理得以缓解。比较与常规穿刺的利与弊。让经过治疗的患者现身说法，以消除对手术的不理解与恐惧。
4.2 术前准备 首先建立静脉通道，并备齐抢救药品和仪器。协助患者摆好体位，暴露穿刺部位皮肤。嘱患者穿刺过程中勿动、勿咳嗽和深呼吸。
4.3 置管过程中的护理 穿刺时要严格执行无菌技术操作原则，尽量减少人员走动，与手术者密切配合，正确选择穿刺点，尽量提高一次穿刺成功率。穿刺引流后观察患者生命体征变化，注意引流量和引流液颜色。每次引流量一般≤1500ml，由于引流管管径软小，引流速度较慢，一般为500ml/h。
4.4 导管的护理
4.4.1 导管皮肤出口处的护理 导管皮肤出口处每周换药2次，换药时严格执行无菌操作原则。一般采用碘伏棉球擦洗皮肤出口及导管，然后用透明敷料覆盖。透明敷料较棉质敷料易增加感染的机会［2］，也可用3M一次性粘胶［3］。伤口愈合后可拆除敷料，不再换药。但对有感染高危险的患者，如使用免抑制剂、中性粒细胞减少等，仍须采取封闭式敷料换药。换药时若发现有感染征兆，如周围皮肤有红肿、压痛、分泌物增多时，应做局部细菌培养，并每天用2%洗必泰液换药，必要时使用敏感抗生素。感染严重者须拔管。
4.4.2 预防导管脱出 聚酯纤维套一般需3～4周才能被结缔组织包裹固定。应牢固固定导管，经常检查导管深度。
4.4.3 导管栓塞、破裂的预防和处理 空气栓塞是中心静脉导管最严重的并发症，应用肝素帽及三通时要衔接牢固。每次使用导管后用10u/ml肝素液3～5ml冲洗，冲洗时若感到阻力，不能强行推注，以免压力过大导致导管破裂。可采用3000～5000u/ml尿激酶2ml反复轻柔注入、回抽，将尿激酶在导管内充分混合后夹管，2～3h后抽出，可反复使用。
4.5 健康教育 向患者及家属调强长期带管的重要性，让其认识到这是一条“生命线”。教会家属日常生活时护理，评估家属的护理能力，教会家庭换药、导管冲洗的技术。
5 结论
穿刺抽胸腹腔积液对患者生活质量的影响来源于几个方面：（1）反复穿刺多为每5～7日进行1次，多则2～3日进行1次，患者必须反复忍受穿刺疼痛，而穿刺针一般较粗大，故造成穿刺部位疼痛明显；（2）由于目前对晚期恶性肿瘤患者的支持治疗愈超完善，有胸腹腔积液的患者生存时间较以往明显延长。而频繁穿刺不能保证每次均为同一部位，故创伤性较大。（3）传统的引流需连接巨大引流瓶，限制了患者的活动，加之反复穿刺对患者的心理压力的影响是巨大的。总之，反复穿刺抽胸腔积液、腹水会造成患者极大的痛苦。
本文介绍此法操作简单、微创、应用范围广，临床疗效肯定。（1）可以避免反复穿刺操作带来的感染倾向；（2）快速引流腹腔积液可造成的急剧腹压降低，从而影响呼吸及循环的外周压力，易诱发呼吸循环功能的衰竭。本方法可有效地避免传统穿刺方法的上述弊端；（3）由于穿刺针直径小，导管细，故患者无明显疼痛，比传统的胸腔闭式引流及胸腹引流有明显优势，并且导管与传统引流管不同，异物反应较小，胸腹腔积液一般因腹膜、胸膜的脱纤维作用不易形成凝血块及坏死物而造成梗阻；（4）由于导管可长期放置，并且患者可以带管活动甚至带管出院，既避免了反复穿刺，又明显改善患者的心理状态和生活质量；（5）可以经导管给药，如白介素等减少胸腹积液的产生；（6）术后放置引流管时间长，应注意加强护理观察和无菌操作。①操作过程中密切观察生命体征，发现问题及时处理。②保持引流导管通畅，发生堵塞及时疏通。③中心静脉导管组织相容性好，可以放置时间较长，便于胸腹腔给药。但易引起感染，导管脱出等并发症，因此严格执行无菌操作，妥善固定引流导管。
总之，本法微创，治疗效果肯定，明显改善患者的生活质量，值得推广。
【参考文献】
1 Dougherty L.Maintaining vascular access devices:the nurse′s role.Support Care Cancer,1998,6(1):23.
2 张琳西.中心静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学·护理学分册，1997，16（1）：89.
3 金伟，周丽君,冯立萍，等.颈内静脉置管术在肿瘤外科的应用与护理.实用护理杂志，1996，12（11）：501.
作者单位： 100043 北京，首都医科大学附属朝阳医院（京西院区）
(编辑：丁剑辉)