点击显示 收起
【摘要】 安装人工心脏起搏器是治疗严重缓慢型心律失常的一种有效手段，其成功与否不仅取决于手术者的水平，还取决于专科护理的水平。围手术期的护理至关重要。
【关键词】 永久性起搏器；围手术期；护理
【Abstract】 Install artificial pacemaker to treat a kind of effective means of arrhythmia cordis slowly type seriously,not only the level of the person who depends on operation that it succeeds or not,but also depend on the level that the training attends to.The perioperational nursing is essential.
【Key words】 permanent pacemaker;perioperation;nursing
自1959年Seing医生在人体胸壁上植入第一只起搏器以来，该技术得到了很大发展，永久起搏器技术应用也日益广泛［1］。永久起搏器的植入使缓慢型心律失常或各房室腔的再同步化得到了有效治疗［2］，但是围手术期的护理不当极易产生并发症，导致手术失败［3］。因此在围手术期为患者提供有效的护理是至关重要的。
1 方法
其方法简述为用单电极导管从头静脉（在锁骨外侧段下沿三角肌、胸大肌切开寻找）、锁骨下静脉或颈外静脉送到右心室尖部接触心内膜，带有无关电极的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中而起搏［4］。
2 护理
2.1 术前护理及配合
2.1.1 心理护理 由于心脏起搏是一种有创手术，费用高，起搏器及其起搏电极将在体内永久存在，常导致患者产生焦虑、抑郁等心理应激反应［5］，因此，术前给予一定的心理干预是十分必要的：（1）接待患者热情周到，态度和蔼可亲；（2）介绍安装心脏起搏器的必要性及作用；（3）介绍手术的方法及安全性；（4）安装起搏器后的注意事项；（5）讲述术前心理状况对手术预后的影响；（6）放映手术录像或介绍安装起搏器的患者与之交流。通过这些干预消除患者对手术的顾虑和担心，以积极的心态对待手术。
2.1.2 物品准备 由专科护士做好手术器械包的消毒准备工作，同时备好氧气、临时起搏器、起搏器分析仪、心电监护仪、除颤仪、吸痰器及各种抢救药品。
2.1.3 患者准备 协助患者做好血尿检验、心电图、心脏B超、出凝血时间、肝肾功能等检查。备皮部位范围：前胸部上至颌下，穿刺侧腋后线，对侧腋前线、腋窝，下至剑突水平［6］。做好普鲁卡因及抗生素皮试。术前6h禁食，精神过度紧张者可在术前晚给予镇静剂，保证充足睡眠。
2.2 术中护理及配合 （1）查对患者姓名、床号、起搏器的类型包装、消毒日期及手术协议是否签好。（2）协助患者摆好手术体位，妥善连接心电监护，配合医生测试各项起搏参数如感知、阈值、阻抗，检查线路接触性能，及时测试新起搏器的各项参数，必要时使用临时起搏器，配合处理囊袋［7］。（3）在下肢建立静脉通道，保持输液通畅，可加用三通道联系器［8］，以备术中出现意外及时用药。（4）手术过程中护士应严密观察患者反应、呼吸等，注意心电监护，及时评估并适当与患者交谈以了解其感受，也可以减轻患者心理压力，如出现异常，及时报告医生并配合抢救。
2.3 术后护理及配合
2.3.1 手术伤口的护理 用无菌敷料包扎，并用沙袋压迫4~6h。对于身体瘦弱的患者，术后用250~500g左右重量的沙袋压迫局部，肥胖者或凝血功能不良者，沙袋重量可适当增加，但最重不超过1000g，以免引起皮下淤血［9］。注意观察伤口部位有无渗血，术后遵医嘱给予抗生素3天，预防感染，观察生命体征变化。
2.3.2 心电监护 术后给予持续3天的心电监护，注意心率、心律的变化及起搏信号有无脱落，患者有无对起搏器不适感。
2.3.3 体位 术后24h内保持平卧位，限制活动，24~48h后，嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动。患者应禁止术侧卧位，术侧上肢不宜过度活动，嘱患者勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，必要时给予止咳药防止震动而致电极脱落。术后4日开始协助并鼓励患者做术侧肩部活动，防止肩关节僵硬。
2.3.4 起搏器护理 对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者可在体外使用起搏器托带。出院后指导患者在自我皮肤护理时，注意用三指法，即一只手固定起搏器，另一只手清洗皮肤，其目的是为了防止早期用力后造成起搏器移位［10］。
2.3.5 基础护理 做好患者的皮肤护理及基础生活护理，指导患者进食高纤维素、高维生素、高蛋白易消化饮食，保证能量供应及保持大便通畅。
2.3.6 并发症的预防及护理 永久人工心脏起搏器安装术后常见并发症有囊袋感染、囊袋血肿、电极脱位等。
2.3.6.1 囊袋感染 起搏器囊袋局部感染是永久性心脏起搏器术后最严重的并发症之一，其发生率在0.4%~0.6%［11］。术后早期应遵医嘱使用抗生素加以预防，一旦发生感染，应积极处理，防止感染扩散。通过证明采用0.25%甲硝唑溶液和0.25%氯霉素液局部交替缓慢灌注治疗囊袋感染，取得良好的效果［11］，为患者早期进行二期手术赢得了时间。
2.3.6.2 囊袋血肿 埋置起搏器的囊袋内出血，引起局部皮肤淤斑是其并发症之一，若处理不当，极易引起囊袋内感染导致手术失败。临床证明芒硝外敷是一种具有特效的治疗起搏器术后囊袋内血肿及皮下淤斑的好方法。其方法是直接将芒硝外敷于血肿外皮肤上，血肿较大者在芒硝外加压沙袋，待芒硝结成块状时更换另一芒硝袋［9］，直至血肿消退。
2.3.6.3 电极脱位 既往电极脱落发生率37.5%，主要与电极形状、位置及导管在心脏内过度屈曲有关［12］。随着电极工艺技术的改进完善，电极脱位已极少发生，但患者需要了解电极脱位的症状（如晕厥），一旦发生电极脱位需立即进行手术调整。
2.4 健康教育 （1）患者应妥善保存起搏器植入卡（包括起搏器型号、日期、起搏阈值、频率等），以供急救指导。（2）嘱患者应远离高压线、电视台发射站等场所，一旦误入上述环境出现头晕不适感时，应迅速远离。患者不宜与一些电子仪器直接接触，如电剃须刀、电吹风、牙科电钻等，不宜靠近家用电器，乘汽车、轮船、飞机应避免靠近发动机，以防外界电源的干扰而导致起搏器不稳定［6］。（3）教会患者自数脉搏，每日2次，每分钟心率不应低于起搏心率。随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、心悸、晕厥时及时服药并就医。脉率比预定频率低10%为起搏器电池不足，应准备更换。（4）定期随访，最初半年每个月1次，半年后3~6个月1次，预计快到电源耗竭时间的最后半年每个月1次［13］。（5）生活指导，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，避免用力大便时腹压增加而使电极移位。忌烟、酒，勿饱食，适当参加锻炼，防止受凉，遵医嘱坚持服药。内衣宜柔软，洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处的皮肤。
3 小结
安装心脏起搏器是一种新技术，其成功与否，不仅取决于手术者的技术，还取决于专科护理的水平。因此在围手术期护理人员要以病人为中心：术前做好患者的心理护理及其他的准备；术中积极配合医生，注意观察患者；术后加强基础护理的同时还要观察患者的切口情况，加强心电监护，预防并发症的发生。另外术后还要给患者做详细的健康指导，防止意外事故的发生。通过这些护理，使得患者早日获得康复，并提高其生存质量。
【参考文献】
1 赵秀群.永久起搏器术后并发症及预防护理进展.现代护理，2003，9（4）：260.
2 王晓红，刘华芳，鲜云艳.永久起搏器置入后再次手术的原因及护理.中华护理杂志，1999，34（1）：659.
3 梅静.安装人工昼夜心脏起搏器术后并发症的观察及护理.中华护理杂志，1999，34（12）：720.
4 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1998，233.
5 杨海涛，祁述善，沈向前，等.心脏起搏患者术前心理状况及其心理干预的作用.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，17（3）：200.
6 罗榕翠，龙黔清，杜丽群，等.双腔心脏起搏器植入后的护理.现代护理，2003，9（9）：695.
7 洪玉芬，戴金英.老年患者更换心脏埋藏式起搏器的护理.现代护理，2001，7（11）：27.
8 周玲.21例安装人工心脏起搏器的整体护理.现代护理，2001，7（1）：61.
9 李亚茹，阮冠英，李娟丽.芒硝外敷用于安装心脏起搏器术后囊带内出血.中华护理杂志，2003，38（3）：170.
10 孙晓霞.心脏埋藏式起搏器安置术后护理及健康指导.中华护理杂志，1999，34（1）：659.
11 赵萍，徐晓梅，赵晓梅，等.心脏起搏器安置术后囊带感染局部灌注治疗的护理.中华护理杂志，2003，37（5）：364.
12 耿洪业.少见心脏血管疾病.北京：人民卫生出版社，1998，398.
13 陈厚柏.现代心血管疾病诊疗技术.北京：人民军医出版社，1998，117-120.
作者单位： 237005 安徽六安，六安市人民医院心血管一科
(编辑：周 蕊)