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食管癌是发生在食管上皮的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%，全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌的高发区。手术切除是治疗本病的主要方法［1］，早期切除常可达根治效果。而吻合口瘘是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为5%。其发生与手术方式、方法有一定关系，如果吻合口瘘发生在胸内其死亡率很高。现将笔者成功护理胸食管吻合口瘘伴幽门梗阻治愈并追踪10年至今仍存活1例报告如下。
1 临床资料
患者，女，62岁，因进行性吞咽困难伴胸骨后疼痛于1996年4月来院就诊，经胃镜取活检诊断为食管中上段鳞状上皮癌。于1996年5月4日行食管癌切除术及胸部食管胃吻合手术治疗，手术后返回病房时因接患者过程中出现失误，胸腔引流瓶接头脱落导致胸腔内正压，水柱波动很小，术后患者有轻微呼吸困难，体温正常，偶有低热。术后第5天遵医嘱进流质饮食，患者进食流质后感觉不适。次日晚患者突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，大汗淋漓，面色苍白。床边摄片诊断为液气胸。立即嘱患者禁食禁水，术后第7天再次上鼻胃管，从胃内吸出有恶臭味的淡黄色混浊液体。胸腔穿刺有脓胸，再次行胸腔闭式引流，并用美蓝从胃管注入，胸腔引流瓶有蓝色液体排出，确诊为胸腔食管胃吻合口瘘并伴有胃幽门梗阻。明确诊断后进行系统治疗，为解决患者营养问题，在静脉营养支持下于术后25天行空肠造瘘术，术后给予肠道全营养，每日进行胃腔冲洗及胸腔冲洗，每天2次，3天胃引流液正常，停止胃腔冲洗，胸腔冲洗继续，经60天的全面治疗及精心护理，患者于8月27日出院，术后跟踪10年，患者仍存活。
2 护理
2.1 心理护理 患者年龄偏大，文盲，对疾病缺乏认识，性格孤僻，情绪悲观，自认所患疾病无法治愈，加之引流液有恶臭味，患者更加紧张，对此：（1）首先向患者家属详细介绍该病的预后，由家属配合帮助患者树立战胜疾病的信心。（2）交代因其病情特殊，治疗过程相对复杂，住院时间相对较长，培养其治病耐心。（3）管床护士要亲切、态度和蔼，以增进患者对医护人员的信任感，切忌厌烦情绪。
2.2 伤口护理 密切观察伤口有无渗血、渗液，发现伤口敷料渗湿立即更换。各引流管周围皮肤每日用0.5%活力碘消毒，每天2次。
2.3 管道护理 患者病情特殊，治疗复杂，管道较多，最多时有5种管道（输氧管、鼻胃管、胸腔引流管、尿管、空肠造瘘管），因此做好管道护理至关重要。
2.3.1 胸腔引流管的护理 保持引流通畅，每日经引流管抽吸脓液，冲洗脓腔及保留抗生素要在严格无菌操作下进行。操作时要注意随时保持胸腔负压，密切观察胸腔引流瓶水柱波动情况，如果水柱波动停止应及时查明原因立即处理。
2.3.2 鼻胃管的护理 每日用生理盐水冲洗胃腔，每天2次，在冲洗过程中，每次冲注量不得＞200ml，防止冲洗液反流至胸部食管胃吻合口处加重感染。本文患者冲洗3天后冲洗液清亮，无味。胃管引流液正常，停止冲洗。每日更换一次性胃肠减压器，注意严格无菌操作。
2.3.3 空肠造瘘管的护理 造瘘管给予确实固定，严防滑脱，定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔、防止堵塞，空肠喂养完毕后将管口妥善包扎。防止污染，腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。
2.4 饮食护理 在充分使用抗生素抗感染的前提下营养问题很重要，空肠造瘘术后笔者每天都亲自行鼻饲喂食，因本例患者吻合口瘘伴有幽门梗阻，胃液无法进入肠道，食物进入空肠消化不好，影响吸收，于是笔者将引流出的胃液经过滤后与食物搅拌均匀后再用注射器注入空肠。整个操作一定要清洁，保证患者无肠道感染，同时患者营养要全面，每餐要保证有蛋白质、水果及热量。可将蔬菜、水果榨汁与肉末、鸡蛋、米糊混合，米糊制作可将煮好的稀饭用搅拌机搅拌，水果可选用苹果、香蕉等，蔬菜可选用番茄、绿叶蔬菜。与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要［2］，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。经过精心护理，患者于8月25日吻合口愈合，幽门梗阻解除。
2.5 皮肤护理 因患者长期只能保持一种体位，骶尾部长期受压加上营养不良，易致褥疮，所以要做好皮肤护理。虽然笔者想尽各种办法，本文患者在术后第25天仍然出现了不可避免的褥疮，但在8月25日吻合口愈合时褥疮也愈合了。所以褥疮护理营养因素非常重要。
3 讨论
密切观察病情变化，及时发现问题，尽早明确诊断，本例患者因术后使用激素，体温一直正常，偶有低热，出现吻合口瘘时症状不典型。对此类患者护理人员要更加仔细。
各种操作必须严格遵守操作规程，手术后床边接患者时一定要仔细检查所有接头后再松血管钳。因肺不张易导致吻合口瘘。一旦出现吻合口瘘应及时明确诊断，立即制定系统的治疗方案，控制感染和支持治疗。
【参考文献】
1 陈之白.现代外科治疗学.广州：广东科学技术出版社,1999,9.
2 尤秀丽，费月华.食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理.实用护理杂志,2000,2（16）:23.
作者单位： 430061 湖北武汉，湖北省中医院
(编辑：刘 俊)