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护理文书记录在当今法制社会中必不可少，有许多记录在医疗纠纷中起一定作用，所以护理记录应与医生记录相符合，否则会造成一定的不良后果，而如何做到自我保护，笔者现将体会报告如下。
1 体会
1.1 护理记录要与医生的记录相符 （1）医护记录不相符，如在同一时间护士记录患者烦躁不安，而医生的记录中患者安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。（2）医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符，或在执行临时医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长，超过临时医嘱在15min内给患者用上的要求。
1.2 护理记录要及时、准确 记录不及时，主要见于当患者发生病情变化未及时记录，待病情进一步恶化时进行回忆性描述，由此导致记录与实际的出入，记录不准确，主要体现在血压变化、出血的量、多巴胺滴数等不准确的描述。
1.3 涂改 卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》中规定严禁涂改、伪造病历资料，记录错了，应用红笔划二横线并注明时间、姓名。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有字迹或重新整版抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
2 对策
2.1 加强法律知识的学习，提高自我保护意识 随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方应没有有利的证据证明自己无过错，平时多学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重要性的认识。
2.2 规范护理记录单书写标准 我院根据《病历书写基本规范》，使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单，一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是对危重患者住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写，内容则增加了出入液量、生命体征等病情观察，新护理记录单对患者就诊时间及病情摘要和医生到诊时间、采取措施的时间、病情变化时间及何种处置要认真记录，在因抢救危重患者，未能及时记录时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明，新的记录单较全面的包括了患者的一般情况、病情摘要、主要措施及用药效果、病情变化等，这不仅有利于业务查房、病情交班及划分责任，更有利于护士总结、分析抢救患者成功的经验、教训。
2.3 加强医护交流，避免记录不符 医疗护理记录的不符，主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的，护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免记录相冲突。
2.4 加强护理文书质量管理 护士长每天检查急重危患者的护理记录和出科病历的质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中，对存在的共性问题在业务学习上讨论、规范，并指导正确书写。
2.5 妥善保管护理记录，严禁涂改 每种医疗文书都可能发生的医疗纠纷裁决中的证据，所以不管医嘱记录单，还是交班报告都应长期保存。
作者单位： 564300 贵州务川，务川县人民医院
(编辑：宋 青)