小儿先心病手术前后的呼吸道管理

    小儿先心病手术前后呼吸道管理是直接影响手术预后的主要因素。处在成长发育阶段的小儿，解剖生理和免疫功能尚不健全，加上术中外循环、手术等创伤，容易发生呼吸道并发症，手术后积极开展呼吸道管理，是预防和治疗肺部并发症的主要措施。现将我科2002～2004年收治的56例先天性心脏病患儿手术前后的呼吸道管理体会总结如下。

　　1  临床资料

　　本组病例共56例，男37例，女19例，年龄1～10岁，体重7～31kg；病种包括法洛四联症、房间隔缺损、肺静脉异位引流、室间隔缺损、肺动脉狭窄。死亡1例为重症法洛四联症，其余均治愈出院。

　　2  呼吸道管理

　　2.1  手术前  （1）患儿入院后应观察是否有上呼吸道感染或肺部感染征象，如有感染必须先行控制，待呼吸道感染或肺部感染完全愈合1周后再行手术。（2）手术前1周开始进行深呼吸及有效咳嗽等训练。（3）术前每日应定时低流量吸氧，一般每日3次，每次1h,对于紫绀型及肺高压患儿尤为重要。

　　2.2  手术后

　　2.2.1  使用人工呼吸机呼吸时的管理  （1）患儿回监护室后，要确保小儿充分镇静，气管插管位置固定于最佳状态：小儿气管较短，导管在气管内位置相对更短，应固定好患儿上肢，使用气管导管固定套，通过测量导管露出部分的长度和床旁X线检查来确定气管插管的位置，经常听诊两肺呼吸音，观察双侧胸部活动是否一致，防止气管导管过深进入一侧支气管而致对侧肺通气不良。有报道指出，患者头仰位、侧位时，气管插管上移，屈位时下移［1］。（2）常规留置胃管，予以胃肠减压，减轻因腹胀对胸腔的压迫，同时可以防止吸痰刺激咽喉部引起呕吐致吸入性肺炎。（3）重视呼吸道的湿化和温化，保持呼吸道的湿度，是痰液易于吸出的必要条件，如过低湿化，易导致分泌物黏稠甚至结痂，发生气道堵塞。湿化器内水的温度，一般调至28℃～36℃，温度过低，如低于28℃，呼吸道纤毛运动受到抑制；温度过高，如超过40℃，不仅纤毛运动消失［2］，还会造成患儿呼吸道烫伤，成为细菌入侵的门户。（4）及时、有效清除呼吸道分泌物：吸痰不及时可以造成呼吸道不畅，通气量降低，甚至出现心律失常，但吸痰过于频繁，容易损伤气管黏膜，又影响患儿休息，所以，必须经常肺部听诊，如血氧饱和度下降，呼吸机因呼吸道阻力增加而报警，必须及时吸痰。正确吸痰法：吸痰前给予2min纯氧，吸痰管的外径应小于气管插管内径的2/3，吸痰管应插入超过气管导管顶端，边吸、边退、边转动吸痰管，每次吸痰时间不超过10s。既要保证吸痰有效，又要动作轻柔、迅速、敏捷，并严格执行无菌操作。（5）患儿神志清醒，自主呼吸有力，咳嗽反射好，血流动力学稳定，血气分析正常，引流液不多，胸片正常，可在同步间歇指令基础上逐步减少辅助呼吸次数，直至脱机，改为气管插管内高流量吸氧30min，血氧饱和度满意，常规使用地塞米松，经充分吸痰后，可拔除气管插管，改为面罩吸氧或双鼻吸氧管吸氧。

　　2.2.2  拔除气管插管后的管理  拔除气管插管后予以半卧位，指导患儿做深呼吸，定时雾化吸入，每次30min，每日4次，每次雾化结束后立即拍背，并鼓励患儿咳嗽。对不配合者，可经鼻咽吸痰，防止痰液滞留，阻塞呼吸道。此外，除了定时翻身拍背之外，还应鼓励患儿早期下床活动，增加肺活量，减少肺部并发症。

　　【参考文献】

　　1  宋宏，陈阿贝.280例小儿体外循环术后呼吸道感染的预防及护理.天津医科大学学报，2004，10（1）：135.

　　2  冯爱强，郅兴义，齐晨晕.现代小儿胸心外科学.郑州：河南医科大学出版社，1998，164.

　　作者单位： 213002 江苏常州，常州市武进人民医院心胸外科

　　(编辑：丁剑辉)