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肝移植术后患者由于手术创伤大，肝功能低下，加之术中使用化疗药及术后大剂量免疫抑制剂和多种抗生素的应用，术后抗感染的护理尤为重要。我院于2005年1月25日为1例肝硬化合并原发性肝癌患者行原位肝移植术，术后出现白细胞过低，经过对症处理，患者未出现感染，于术后第12天康复出院，现将该患者护理体会总结如下。
1 临床资料
患者，男，37岁，2005年1月17日因原发性肝癌，肝动脉栓塞化疗术后，肝炎后硬化入院。于1月20日行肝动脉栓塞化疗术。25日在全麻下行原位肝移植术，术后转ICU监护，29日转回肝移植普通病房。26日白细胞、血小板、红细胞呈进行性下降，30日白细胞低至0.27×109/L，血小板12×109/L，红细胞2.69×1012/L，患者转入层流病房监护。经严格消毒隔离措施及升白药物的使用，2月5日三项指标恢复正常转回肝移植普通病房，2月22日康复出院。
2 护理
2.1 落实消毒隔离
2.1.1 环境的消毒 我院层流室分为四室，一室为缓冲室1，二室为缓冲室2，三室为治疗室，四室为层流室。在患者入层流室前24h，做好环境的清洁消毒。（1）清洗房间内的灰尘和污垢，然后用0.5%过氧乙酸擦拭2遍；（2）把层流室的过滤器清洗干净或更新，安装好备用；备齐治疗、护理所需的物品，不能高压灭菌的物品，行气体消毒；（3）0.5%过氧乙酸擦拭所有门窗，所有门窗要求密闭24h后，将层流室机器打开，抽风机进行抽风；（4）做空气、物品、地面等细菌培养，符合要求后方可入住患者。四室层流间要求细菌菌落应控制在4个/皿以下。二室、三室为Ⅰ类环境，要求空气细菌总数≤10cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格。物品和墙壁、地面消毒效果监测细菌总数≤5cfu/m3并未检出致病菌为消毒合格。
2.1.2 患者的消毒 （1）在患者进入层流室之前，须做全身检查，仔细观察患者皮肤黏膜、口腔、会阴等有无感染灶，如有应给予及时治疗。（2）进层流室当天用洗必泰漱口液漱口，泰利必妥滴耳液滴耳，泰利必妥滴眼液滴眼，链麻鼻腔喷雾剂喷鼻，0.05%洗必泰液擦身，做好尿道口及肛周消毒，然后穿无菌病号服，戴口罩、帽子、套脚套、穿隔离衣进三室，最后把隔室衣、口罩、帽子、套脚套等去除，进入四室层流间。
2.1.3 工作人员的消毒 入室程序：首先换拖鞋进入一室，更换洗手液，0.2%洗必泰泡手5min，二室拖鞋进入二室，消毒双手，穿隔离衣，套脚套进入三室。如果要进四室护理患者时，消毒双手后须再套上四室的隔离衣、帽、鞋套、带无菌手套后方可接触患者，入四室的工作人员不宜过多，一次不超过2人，各房间的门随手关闭。
2.1.4 无菌环境的保持 各房间的地面、墙壁、物品等，每天用0.5%过氧乙酸擦洗1次，室内空气每天紫外线照射消毒2次。进入层流室的物品一律用三层包布包好，进行高压灭菌，递入层流室的无菌所需揭开三层包布，才能递入四室。不能高压的物品用0.2%洗必泰浸泡擦洗，才能进入房间，每周做1次环境细菌监测。
2.2 重视心理护理 此患者的主要心理反应有：（1）由于层流病房与家人和社会隔绝等使其产生孤独感和抑郁感。（2）由于工作人员严密的消毒隔离措施，使其产生恐惧感。（3）担心经费问题产生焦虑。针对以上问题护士做好以下工作：（1）建立良好的护患关系和正性的情感支持。大量临床实验证明，高度的信任感、良好的护理关系是一切心理治疗成功的保证［1］。（2）及时告之病情好转，树立战胜疾病的信心。该患者最关心的就是白细胞的升降情况，每天必问。（3）加强术后健康教育，增强自我护理能力，创造良好的隔离环境，消除孤独感。（4）合理安排家属探视。
2.3 密切观察病情
2.3.1 生命体征及血流动力学的变化 肝移植是创伤巨大的手术，由于各种原因导致患者循环、呼吸、泌尿、血液系统发生改变，加之白细胞过低很容易导致二期感染。生命体征的观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、中心静脉压的变化。记录24h出入量，每天查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间、血糖、咽拭子、血尿胆汁细菌培养，根据各种检验结果，合理调整用药。
2.3.2 术后并发症的观察 （1）排斥反应的观察：肝移植急性排斥反应一般在术后1~2周，临床症状表现为患者突感不适、发冷、高热、移植区胀痛、皮肤黏膜及巩膜黄染、黄疸指数急剧上升、胆汁量锐减变稀薄色淡。排斥反应一般在临床症状后出现，检验指标才逐渐出现。通过观察，尽量做到早期发现、早期鉴别、早期诊断、早期用药。（2）出血、感染、胆瘘等的观察：肝移植后常伴有凝血机制紊乱，加上手术创面大，血管吻合口多，易溶血和出血。临床主要观察伤口的渗血情况，注意皮肤黏膜有无淤斑、牙龈有无出血，各穿刺处有无出血现象，各引流液的颜色、性质、量，腹部体征，面色，观察皮肤、巩膜有无黄染等。该患者均未发生上述并发症。
2.4 注重生活护理 由于术中大剂量的化疗药物杀死癌细胞的同时对患者的正常细胞及免疫功能也造成很大的破坏，患者此期间，白细胞过低，机体抵抗力极低，很容易发生感染。因此必须加强患者内源性感染的预防。（1）每日用0.05%洗必泰液擦身。每日用洗必泰漱口液漱口6次，泰利必妥滴耳液滴耳4次，泰利必妥滴眼液滴眼4次，链麻鼻腔喷雾剂喷鼻4次。（2）床上擦浴每日1次，患者的衣服、床上用品每日更换1次。患者的饮食须经微波炉消毒后方可食用。（3）重点做好患者尿道口、肛周皮肤的护理，该患者术后第5~7天出现腹泻，每次大便后，温水擦洗涂以红霉素软膏防止感染。（4）做好“五勤”预防褥疮。
2.5 严格无菌操作 （1）锁骨下静脉插管的护理：严格无菌操作，保持管道的通畅，深静脉换药每日1次。（2）液体的护理：所有瓶装液体不进入层流室，须静脉注射、皮下注射药物浸泡消毒后可放入层流室。（3）口服药用紫外线照射两面，每面30min后入层流室给患者口服。（4）伤口换药每2日1次。
2.6 遵医嘱用药 （1）及时应用升白药物，如惠尔血、格拉诺赛特、利血生、鲨肝醇，促使白细胞快速回升，避免使用对白细胞有影响的药物，遵医嘱多次输入血小板、白细胞、红细胞和血浆。（2）预防感染每日静滴抗生素，观察药效，配合医生做细菌培养加药敏试验。（3）给予护肝和营养支持等药物。
2.7 营养支持疗法 因该患者出现胃肠道反应，腹泻、厌食，身体消耗增加，鼓励患者少量多餐，加强营养，提高机体免疫功能，进易消化、清淡、高蛋白、高纤维素、高热量的食物如酸奶、青菜肉泥粥、蒸水蛋等。所有食物须经微波炉消毒后，方可食用，不能高温消毒的消毒液浸泡消毒。
【参考文献】
1 王国强.心身疾病心理护理的实施.实用护理杂志，2000，16（6）：46.
作者单位： 510010 广东广州，广州军区总医院肝胆外科
(编辑：刘 俊)