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护理记录反映了护士在观察、诊疗护理患者过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，是衡量工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。分析按护理记录病情评估的真实性、各项客观数据记录的及时性和准确性、护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性的要求，护理部对各病区护理记录的检查结果，针对护理记录中存在的薄弱环节，提出护理干预措施。
1 薄弱环节
1.1 对护理记录重要性认识不足 长期以来，护理人员一直处于医疗服务的主导地位，忙于执行治疗和护理，在实践中他们更多考虑的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题［1］，认为减轻患者痛苦使之满意就是护理到位，对护理记录存在厌烦情绪，把护理记录当成负担，因此出现做了不记或多做少记现象。
1.2 法律意识淡薄，还没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题［1］ （1）有涂改，如在书写过程中出现错误仍用小刀刮去或蘸“84”液褪去原有字迹、重新整页抄写；（2）记录不及时，如患者入院时诉心慌、胸闷，入院后5天内无病情记录；（3）护理问题与措施自相矛盾，如“患者心脏停搏，给予护理措施，呼吸兴奋剂静推”；（4）医护人员缺乏专业沟通，出现医护记录差异，如病情描述不一致，处置时间记录不一致等，使护理记录失去真实性、完整性，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证失败。
1.3 专业素质不高 护理记录反映不了专业特点，体现不了护理工作价值。记录内容大多为患者生命体征、生理情况，治疗多而护理本身的职责内容少，疾病转归中特征性的指标和心理活动少，健康教育内容少，看不出专科特点，不能动态反映患者的病情、治疗和护理效果。
2 措施
2.1 强法律知识学习，强化法制观念，提高自我保护意识 系统学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护理事故的分类及评定标准》等法规，树立法制观念，使护士认识到护理记录不仅是护理工作的需要，而且在将来可能发展的法律事件中也会发挥重要作用，必须从法律的角度，遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则记录，不漏记、错记、涂改及主观臆造。重视对护理记录的法律认知，虽然在护理活动中无过失，但由于护理记录的缺陷，破坏了护理记录的法律凭证作用，在医疗纠纷中护士同样会承担不该承担的责任，提高自我保护意识。
2.2 搞好继续医学教育，提高专业素质 护理记录反映了护士的专业理论水平，护士素质的高低决定了护理记录的质量。为此积极支持和鼓励护士参加各种形式的学习培训，如自修学历教育、自学、参加各类培训班、进修学习等，拓展知识面，获得国内外护理新知识、新生动态、新观念，使自己的理论水平和操作技能紧跟学科的发展，提高综合素质，提高护理记录质量。
2.3 培养护士的临床护理观察能力，提高书写能力 护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况［2］。护士长结合患者的临床表现，指导护士观察的内容和范围，并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识学习培训，培养护士深入病房细致观察病情的严肃认真工作作风和实事求是科学态度，提高护士评估观察能力和记录水平。
2.4 加强护理记录各环节质量管理 按照护理记录书写标准首先记录人员进行自查；科质量控制员每天对急、危、重症患者各班次护理记录进行检查，发现问题及时纠正并告知责任人，护士长在组织护士业务学习时，对共性问题进行分析，指导正确书写。每份出院病历护士长检查后签字归档；护理部按计划组织护士长对在架及归档病历的护理记录进行终末检查，对存在的问题记录在案，督促纠正并在护理质量检查情况中进行通报，与绩效挂钩。实施全程质量监控，保证护理记录质量。
3 结果
护士在执业行为中法律意识、自我保护意识增强，树立了护理记录书写质量的责任意识，书写护理记录水平得到有效提升。
【参考文献】
1 田丹生．护理工作中潜在的法律问题及对策．中国实用护理杂志，2005，21(4):67.
2 邹立志，谭寿荣，刘镜屏.临床护理观察学.广州：华南理工大学出版社，1997，68.
作者单位： 431900 湖北钟祥，钟祥市人民医院护理部
(编辑：夏 琳)