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护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的全过程，反映了患者病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题笔者采取了相应的对策，取得了良好的效果。现报告如下。
1 存在的问题
1.1 护理记录不能体现护理动态过程
护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
1.2 护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中未得以体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对一位出血患者的记录中，有多处记录患者的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。又如：对于刚下手术的患者，护理记录中护士所描述的“术中顺利，病情平稳，安返病房”就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、患者回病房时间、麻醉清醒时间、伤口引流情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
1.3 护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如一位肝硬化患者，在病情稳定1周后的某天夜里出现睡眠欠佳、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
1.4 护理记录连续性差
护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
1.5 护理记录没有体现因人施护和因需施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
2 对策
2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量
《医疗事故处理条例》实施后，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平；另一方面加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。
2.2 规范管理，切实做好护理记录
相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。
2.3 合理安排班次
保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理过程。
2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序
对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护。
2.5 交流护理记录经验
护士在进行业务学习、业务查房时应把护理记录内容列在其中，并互相交流书写护理记录的经验，同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录。
2.6 加强对护理记录书写的质控
质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。
作者单位： 201800 上海，上海市嘉定区妇幼保健院
（编辑：陈沁）