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【摘要】 目的 探讨运用护理程序救治重型颅脑损伤的效果。方法 通过全面综合评估，明确护理诊断，并根据病情的变化，分阶段制订切合实际的护理计划，通过实施相关措施，患者的病情得到控制。结果 运用护理程序，使重型颅脑损伤患者得到及时有效的救治。结论 重型颅脑损伤患者，病情有多变、易变、突变的特点，且死亡率较高。对该类患者实施合理的急救护理是提高治愈率、降低死亡率的关键。
【关键词】 护理程序；重型颅脑损伤；救治
随着医学模式的改变，强调以病人为中心的整体护理已成为目前我国护理改革的主要理念。自我科开展实施整体护理以来，根据重型颅脑损伤的病情特点，不断摸索、探讨、总结，把护理程序转化成具体护理行为，将整体护理理念实践于临床，取得了较好效果。
1 临床资料
2002年6月～2005年6月我科共收治重型颅脑损伤患者126例，男104例，女22例，年龄1.5～76岁。其中车祸伤103例，斗殴伤23例。死亡5例。
2 护理
2.1 护理与诊断 （1）在接诊患者时，争分夺秒，几分钟内完成观察患者意识、瞳孔、呼吸运动，测生命体征，详细了解受伤时间，头部着力部位及形式，询问伤后神志是否清醒，有无中间清醒期、呕吐、肢体活动障碍，颅脑损伤患者多存在意识障碍，缺乏主诉，接诊时应进行全面检查，检查有无合并伤、酒醉等，并对患者做出初步评估。（2）按轻重缓急的原则，尽快施行给氧、输液、配血、皮试、置管、监测等，并注意做好以下几方面：①保持呼吸道通畅。呕吐者头偏向一侧，用吸引器及时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，防止误入气管，发生窒息或并发吸入性肺炎，耳鼻漏患者，应禁止鼻腔吸引，以免加重颅底损伤及大量脑脊液外渗和出血，禁止填塞，以免增加颅内感染的可能。给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开术，保证充分氧疗。②用套管针迅速建立有效静脉通路，保证及时有效地供给药物，遵医嘱给20%甘露醇125ml静脉快速滴注，以降低颅内压力，减轻脑组织损伤，预防脑疝。③在静脉穿刺成功时，即留取血标本，做交叉配血，为抢救休克、手术等做准备。④留置导尿管，密切观察尿量、尿色。⑤接上心电监护仪，严密观察血压、脉搏的变化，发现异常，及时通知医生，如脉快而细弱，呼吸不规则，血压下降，又合并其他部位的损伤，应高度怀疑出现休克征象，应尽快另开一条静脉通路，用微量输液泵给予升压药，另一条静脉快速补充血容量，维护有效循环。并做好输血准备，使血压迅速回升纠正休克。⑥颅脑损伤者过度烦躁，会使颅内压升高，遵医嘱用输液泵给予适量镇静剂。⑦重型颅脑损伤患者病情有突变、易变、多变等特点，所以在执行以上操作的过程中，应密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。意识变化是提示脑损伤的程度及病情演变的重要标志，因此必须严密观察患者的意识变化。昏迷是意识障碍最严重的表现，昏迷加深常提示颅内病变的加重，昏迷稳定且意识逐渐恢复，常为病情好转的表现。因此，从患者的烦躁不安、嗜睡、朦胧状态，浅昏迷、深昏迷的演变，可预测病情的变化，一般而言，双侧瞳孔散大，对光反射消失，常为颅脑损伤临终前征兆，必须做好抢救准备，出现双侧瞳孔不等大，则提示颅内血肿的发生，要积极进行手术准备及相应处理。早期沟回疝，可先出现患侧瞳孔对光反射迟钝，瞳孔先缩小如针尖大，而后逐渐放大，及早发现有脑疝的征象，应立即遵医嘱快速给予20%甘露醇静脉推注，为下一步治疗争取时间。脉搏变慢血压升高，提示颅内压升高，应遵医嘱降低颅内压处理。⑧积极做好手术准备。颅内血肿可能是造成重型颅脑损伤死亡的重要原因，血肿清除的时间对预后有重要关系，据有关专家发现急性硬膜下血肿伤后在4h内手术者较以后手术死亡率明显降低，功能恢复也明显改善。所以，初步诊断为颅内血肿者应立即做好术前准备，经CT确诊直接进入手术室进行手术治疗，争取及早手术，只有及时清除了颅内血肿，才有可能有效地解除脑干受压，是挽救患者生命的关键。
2.2 计划与实施 患者经以上处理后，通过护理、观察、体检将所得的资料进行初步评估、诊断并反馈给医生，结合医生的治疗方案，按患者病情分清主次问题，分别拟出护理计划，建立治疗护理项目执行单，并安排好具体时间，执行后做标记，以及时准确地实施计划，保证护理治疗准确无误。
2.3 评价 密切观察了解病情的动态变化，根据治疗目的做出及时评价或阶段性评价，未达到预期目标的或病情有变化的，重新评估，修改护理计划，提出护理诊断项目单，并采取相应措施，使患者得到及时有效的救护。
（编辑：唐 城）
作者单位： 652700 云南通海，通海县医院