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【摘要】 目的 探讨先天性巨结肠在新生儿期的围术期护理。方法 针对身体抵抗力弱、手术耐受性差的特点，对新生儿做全面评估及完善的肠道准备，进行密切的术中护理配合及术后生命体征监测、病情观察、营养支持、肛门护理，耐心做好出院指导工作。结果 30例患儿均痊愈出院并达到预期的效果。结论 该病在新生儿时期即行根治手术，手术前后的护理是治疗该病的重要环节。术前肠道准备充分、术中精心护理、术后采取妥善的治疗护理措施，加强病情观察，加强营养支持，重视肛周护理，都是保证手术成功的重要因素。
【关键词】 新生儿；巨结肠
先天性巨结肠是常见的胃肠道畸形之一，居婴儿消化道畸形的第二位［1］。先天性巨结肠是结肠远端及直肠缺乏神经节细胞，导致该段肠管痉挛性狭窄，表现为出生后无胎粪排出或仅有少量的胎粪排出、腹胀、厌食、便秘、呕吐等，若不经任何治疗，病死率可达93%［2］。对于手术时机，多倾向于出生6个月后。我院自2001年6月～2004年6月对30例先天性巨结肠的新生儿经肛门行一期手术根治，经精心的手术，细致的护理均获得满意的效果，无一例死亡及发生术后并发症。
1 临床资料
选择先天性巨结肠患儿30例，男20例，女10例，年龄8～28天，体重3.0～5.1kg。普通型巨结肠12例，短段型18例。平均住院天数为15.2天。术前诊断根据病史、肛诊、腹部平片、钡灌肠X线片及术后常规全层病理检查确诊，根据术前钡灌肠X线片中移行的位置，估计狭窄段范围均在直肠、乙状结肠远端，均采用Soave术式行经肛门巨结肠根治术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 排除合并症 先天性巨结肠患儿多营养不良、消瘦、抵抗力差，因此，术前必须完善各项检查，包括血、尿、肺、心等功能检查，确诊无其他异常。
2.1.2 肠道准备 术前清洁灌肠对治疗该疾病很重要，目的是排出积粪，缓解腹胀，保持肠道清洁，减少手术时肠道污染的可能，同时使扩张的肠管尽可能恢复正常，以确定手术切除肠段的范围，术前每日用生理盐水清洁灌肠1次［3］，每次灌入生理盐水温度一般在38℃～40℃为宜，灌入量根据体重计算，100ml/kg，准确测量灌入量和排出量，使出入量基本相等，或出量稍多于入量。灌肠应选择软硬适宜的肛管，可选用18号Foley导尿管作为肛管，插管时动作要轻柔，勿损伤肛周皮肤，灌肠中注意观察患儿面色、脉搏、呼吸及回流液的颜色，发现异常应立即停止灌肠，灌肠时应特别注意保暖，尽量少暴露，防止患儿受凉，贻误手术时机。
2.1.3 术前评估 患儿术前应做认真的评估，以评价手术的耐受性。术前均应住新生儿室，室温22℃～28℃，湿度55%～60%。对腹胀明显、消瘦及营养不良的患儿可采用静脉途径给予肠外营养改善全身营养，必要时输注血浆或丙种球蛋白，从而提高手术的耐受性。维生素的缺乏能降低患儿对手术的抵抗力，术前给予维生素C、维生素K。术前3天服用肠道抗生素，术前晚及术晨给予庆大霉素或甲硝唑溶液保留灌肠以减少感染及术后并发症的发生。
2.2 术中护理
2.2.1 麻醉的配合 了解和熟悉新生儿的生理解剖特点，选择适合新生儿的麻醉方法和监测设备，是新生儿安全渡过麻醉和手术的关键。新生儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，下颌几乎可直接与胸部相接触，这样常造成潜在的危险，极易发生上呼吸道梗阻，所以在麻醉时要选择合适的软枕，头部两侧各放置一个沙袋固定小儿头部。
2.2.2 注意事项 （1）新生儿四肢和皮肤末梢循环发育不良，注意保暖，尽量少暴露，保持手术间内温度25℃～30℃，湿度55%～60%，术中输液时应严格掌握滴速，过快则易引起心力衰竭，过慢则达不到给药目的。输液时应严格无菌操作，并要保护好静脉，选用22号静脉留置针，既能保证术中给药和输液；又能防止患儿术中躁动而使针头穿出血管外，影响给药和输液。（2）手术过程中巡回护士密切观察患儿情况，及时与麻醉师及手术人员联系，及时供给手术所需的器械物品，随时调整手术间的温度和湿度，调节无影灯光，保持患儿舒适的体位，器械护士提前检查所需物品是否齐全，严格无菌操作，熟悉每一件手术器械的用法和用途。熟知每一手术步骤。手术过程中能随机应变，稳、准、轻、巧地传递手术器械。
2.3 术后护理
2.3.1 监测生命体征 监测呼吸频率和深度，保持患儿呼吸道通畅。监测心率，因新生儿心功能代偿能力较差，因此，术后应注意输液速度不宜过快，可按10ml/（kg·h），以免过快引起肺水肿。监测体温，由于新生儿反应能力慢，体温调节中枢不完善，因此应特别注意保暖，且此手术禁用肛表测温，测温前应擦干患儿腋下，将体温计的水银端放在腋窝深处，将上臂紧贴身体夹紧，10min后取出，注意不要触及水银端，如果认为测得体温有疑问，应重新测温。
2.3.2 营养支持 合理安排，维持24h液体量，根据患儿情况及医嘱适当进食，术后第1天即可进食，第1次可试喂糖水30～50ml，如无呕吐及腹胀，第2次可再喂等量配方奶，喂奶时必须耐心细致，少量多次，保证足够的摄入量。喂奶后抬高婴儿床头，头偏向一侧，以免呕吐，造成窒息或误吸。
2.3.3 肛周护理 加强肛周护理，保持肛门周围清洁干燥，避免排泄物长时间浸泡，污染肛门，应用生理盐水随时清洁肛门，发生臀红，及时涂抹鞣酸软膏或红外线局部照射30min，灯距为30～50cm，照射时应有专人看护，将患儿头偏向一侧，观察患儿有无发热、心慌、呼吸过快及照射的皮肤有无异常变化，如有应立即停止，勿烫伤患儿皮肤。
3 结果
所有患儿术中均平稳，无一例发生手术麻醉意外，均在术后12h内排气，24h内排便，术后未出现小肠炎、结肠炎、吻合口漏、肛周感染及吻合口狭窄等并发症，术后随访1～6个月，所有患儿每日排便2～6次，无便秘发生。
4 讨论
先天性巨结肠是小儿外科常见病，其根本治疗方法是手术治疗，前几年多采用开腹或借助腹腔镜处理系膜，切除病变肠管，在新生儿期行一期手术根治存在一定死亡率，并常引起腹腔内污染、切口感染、术后肠粘连等并发症，所以大多数主张洗肠或造瘘来维持生命，待6个月后再行手术治疗。但这些方法都会给患儿造成不必要的麻烦或操作不当危及生命，造瘘术不仅使患儿经受造瘘、关瘘的痛苦，而且造瘘口的护理给家长带来很多问题。自2001年6月我院开始在新生儿期采用非开腹经肛门结肠拖出术，无须腹腔镜的辅助实施HD根治术，根治普通型18例、短段型12例。
该手术方式有以下优点：（1）经肛门处理直肠，乙状结肠系膜，拖出并切除病变肠管，结直肠Ⅰ期吻合，对患儿创伤较小，减少了腹腔感染机会，术后肠功能恢复快，将术后粘连的发生率降至最低。（2）手术时设计的斜面吻合方式，术后无狭窄，不遗留盲袋和闸门，手术后不需要任何夹具，减少了术后护理工作不必要的环节，消除了家属的恐惧心理和夹具引起的各种并发症，避免了不必要的长时间扩肛，最大限度地保留了内括约肌，保证其排便控制能力，同时又彻底解除了痉挛狭窄，从而降低了污粪、便秘的发生率。由于该技术的有效性，适用于新生儿普通型、短段型的先天巨结肠根治术。30例患儿在术前、术中、术后的精心护理下，无一例死亡，住院期间未出现出血，切口感染等早期并发症。全部病例术后随访，有30%的患儿排便次数较多，每日3～6次，余者每日排便1～2次，无污粪、便秘、腹胀等症状，均达到预期治疗效果。
【参考文献】
1 张澍.现代儿科学.北京:人民军医出版社,1998,514-516，204-219.
2 李正,王慧贞.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社,2001,797-825.
3 徐润华.儿科护理操作规程及疾病护理常规.北京:科学技术文献出版社，1994,159-161.
（编辑：陈 沁）
作者单位： 276826 山东日照，日照市人民医院手术室