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【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜手术（VATS）治疗巨大肺大疱围手术期护理。方法 对9例（11侧肺叶）临床资料进行回顾性分析。患者肺大疱均占据胸腔＞50%,术前呼吸困难4级4例，5级5例。围手术期进行术前呼吸道准备、心理护理，术中密切配合，术后认真观察病情变化、防治并发症、胸腔闭式引流、肺功能训练等。结果 本组9例患者11侧肺叶，其中7侧肺叶在单纯胸腔镜下完成大疱切除，另4侧肺叶在小切口辅助下施行了肺大疱切除。手术时间90～300min，出血50～300ml，术后2例并发皮下气肿。术后肺功能改善，呼吸困难明显缓解，指标提升1级5例，提升2级4例。结论 VATS治疗巨大肺大疱是安全可行的，专科护理技术成熟可有效地预防并发症，促进患者较快康复。
【关键词】 胸腔镜检查；肺大疱；围手术期护理
Perioperative nursing for huge pulmonary bulla treated by video assisted thoracic surgery （VATS）
LIU Haiyan,SHEN Lijun,TAN Yapu,et al.Three Gorges Branch,Gezhouba Central Hospital,Third College of Clinical Medicine,China Three Gorges University,Yichang 443002,China
【Abstract】 Objective To explore the perioperative nursing of huge pulmonary bulla treated by video-assisted thoracic surgery （VATS）.Methods Nine cases of huge pulmonary bulla treated by VATS were analyzed retrospectively.The pulmonary bulla were all beyond fifty percent of the volume of one side pleural cavity.Before operation,the grade four of dyspnea in four cases,the grade five dyspnea in five cases occured.Complementary air way preparation and psychologic nursing before operation.Assisting surgeon in operation,observing illness,preventing the complications,nursing the close draining of pleural cavity and training pulmonary function after operation were performed.Results Among the nine cases,seven cases accomplished pulmonary bullaectomy simply by VATS,the other four cases need additional minimal incision.Operative time ranged from 90 to 300 minutes.Blood loss were 50～300ml.Endermic emphysema occured after operation in 2 cases.After operation,the condition of pulmonary function improved,dyspnea were catabatic,the guide line of dyspnea raised 1 grades in 5 cases and 2 grades in 4 cases.Conclusion The therapy of huge pulmonary VATS is safe and feasible.The perioperative nursing can prevent the complications effectively.
【Key words】 pulmonary bulla;thoracoscopy;perioperative period nursing
电视胸腔镜手术（VATS）是现代胸腔镜技术与先进的医疗器械完美结合的产物。术中医生利用胸腔镜为病人实施手术，大大提高了手术质量，切口小、出血少、损伤轻、并发症少、术后恢复快且美观不留瘢痕，改变了过去人们对胸科手术损伤大，危险性高的恐惧心理。我院2004年3月～2005年12月利用胸腔镜对9例（11侧肺叶）巨大肺大疱进行治疗，现将围手术期护理进行回顾性分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例11侧肺叶，其中男8例，女1例，年龄42～72岁，均明显消瘦。有吸烟史12～44年；均有慢性支气管炎病史；合并肺气肿5例，合并高血压5例，合并糖尿病4例，5例有陈旧性肺结核。患者肺大疱均占据胸腔＞50%，3例肺组织压缩90%；胸片或胸CT片可见肺内有一至数个肺大疱存在，提示主要病变即巨大肺大疱发生在右肺6例，左肺3例，双侧均有巨大肺大疱2例。术前呼吸困难4级4例，5级5例。因患者呼吸困难明显，考虑肺大疱破裂可能，未做肺功能测定。
1.2 手术方法 全身麻醉，双腔管气管内插管，健侧单肺通气，健侧卧位。美国史塞克产品电视胸腔镜，VATS按标准3切口法施术，切口1～1.5cm，经腋中线第7肋间作第1切口，约1.5cm，放置胸腔镜套管，此切口作闭式引流，操作口位于腋前线第4或5肋间，3切口呈品字形。进胸后在胸腔镜监视下，密切配合医生完成手术。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前评估 根据护理体检评估患者健康状况、心肺功能情况、心理状况及对手术的耐受力。
2.1.2 术前准备 协助患者做好各项常规化验检查，如肝肾功能、血常规、血糖、电解质、心电图、胸部透视等；常规备皮；指导练习床上大小便。
2.1.3 心理护理 VATS治疗巨大肺大疱尚未得到广泛应用和推广，患者对手术方式不了解，多数存在恐惧心理，担心手术效果。针对这一心理特点，制定相应护理计划，将VATS基本步骤、优点、适应证、手术效果、术中术后注意事项等，逐一向患者及家属交待清楚，针对患者的心理状况进行心理疏导，取得患者的配合。
2.1.4 呼吸道准备 教会患者如何进行有效咳嗽和深呼吸，药物治疗气道阻塞及支气管痉挛，予抗生素雾化吸入，清理呼吸道，控制肺部感染。如有可能停用皮质类固醇治疗，以免术后切口愈合不良及漏气。嘱患者戒烟。在护理操作时注意保暖，避免受凉而诱发上呼吸道感染。
2.2 术中护理 备齐各项抢救用品，将患者按需要摆好体位。全身麻醉，双腔管插管，健侧单肺通气，术中密切配合医生完成手术。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 按全麻术后常规护理。
2.3.2 密切观察病情变化 观察呼吸情况，持续心电监护，监测血氧饱和度和呼吸节律、频率、深浅度，持续中流量吸氧。血氧饱和度＜90%时应立即报告医生处理。观察有无术后并发症发生，VATS常见并发症有：残肺膨胀不全、漏气延长、胸膜和肺部感染、皮下气肿等，做到早预防、早发现、早治疗。
2.3.3 胸腔闭式引流护理 （1）保持胸腔闭式引流通畅。妥善固定引流管，注意胸管与引流瓶接头部位的衔接，必要时用胶布缠紧，避免引流管脱落、扭曲、受压，根据病情定时挤捏引流管，防止积液、积血、分泌物堵塞引流管。将水封瓶安放在低于胸部水平60cm的位置，防止瓶内液体逆流入胸腔而引起逆行感染［1］。（2）观察并记录胸瓶引流情况。注意引流液的性质及量、水封瓶内水柱波动情况、有无气体逸出。若患者需要搬动，如拍胸片或其他检查时，应用两把带套血管钳对口夹闭胸管，以防漏气，造成交通性气胸。每日更换胸腔引流瓶及生理盐水，在操作时严格无菌原则防止肺部感染。（3）拔管。胸腔闭式引流42～96h后观察水封瓶内水柱无波动，无气体逸出，玻璃管中水柱明显高于瓶内瓶面5～10cm以上，表示胸腔内负压恢复，排除管道阻塞，听诊双肺呼吸音正常，胸部X线拍片示肺已复张，即夹管24h，观察无呼吸困难、皮下气肿即可拔管。
2.3.4 呼吸功能训练 术后6h待血压平稳后即予半靠卧位，早期鼓励患者深呼吸，每2h翻身叩背一次。指导正确排痰方法，讲解排痰重要性，必要时用排痰仪协助排痰，痰液黏稠时给予糜蛋白酶+庆大霉素+生理盐水雾化吸入，每天3次。术后第2天开始指导患者吹气球、吹瓶子，以增加肺活量，促使肺复张。
3 结果
本组9例患者于术后第2天肺已大部分复张，无漏气。2例术后有皮下气肿，未行特殊处理自行吸收。胸腔闭式引流时间2～4天，术后肺功能明显改善，呼吸困难纠正，指标提升1级5例、提升2级4例。住院7～21天，痊愈出院。术后回访3～9个月，效果满意。
4 讨论
肺大疱是一种常见病，可分先天性和后天性两种。许多肺大疱患者因无临床症状而未被发现，只有当肺大疱破裂造成气/血胸、感染或巨大肺大疱影响肺功能时才出现症状。肺大疱分四型，第2型易引起自发性气胸，或巨大肺大疱易引起破裂均需手术治疗［2］。故在日常生活中，应定期体检，预防为先，以提高生活质量。我院VATS治疗巨大肺大疱是近几年才开展的手术方式。患者家属往往担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激反应［3］。术前戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。VATS治疗巨大肺大疱破坏了胸膜腔负压状态，患肺萎缩，加之全麻副作用，术后确保呼吸道通畅尤为重要，及时吸痰不仅可预防窒息还可预防肺部感染。及早鼓励患者活动、咳嗽、深呼吸，是促进肺复张的重要措施，也是增强体质，逐步向正常状态过渡的手段。闭式引流可引出胸膜腔内积液、积气、积血，恢复负压状态，同时也是血胸、气胸、肺不张的观察窗。术后持续中流量吸氧，使血氧饱和度维持在95%～100%［4］。加强围手术期护理是体现VATS治疗巨大肺大疱优势的重要部分，并可提高临床有效率。
【参考文献】
1 姜寿葆.外科护理学，第3版.杭州：浙江科学技术出版社，1997，258.
2 顾恺时.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985，515.
3 史晋红，刘新风.16例胸腔镜下肺大疱结扎术的护理.实用护理杂志，1999，15（2）：16-17.
4 陈鸿义，王俊.现代胸部外科学.北京：人民卫生出版社，1997，94.
（编辑：黄鉴一）
作者单位： 443002 湖北宜昌，三峡大学第三临床医学院葛洲坝中心医院三峡院区