主动脉瓣关闭不全患者冠脉造影术后并发症的护理

    【摘要】  目的  总结主动脉瓣关闭不全患者行冠状动脉造影术后并发症的护理措施。方法  用Judkins法行冠状动脉造影,记录术后出现的并发症，并施予相应护理。结果  23例老年患者手术成功率为100%,术后心绞痛发生率4.3%、出血发生率13.0%、血管迷走神经反射发生率4.3%、排尿困难发生率21.7%。以上并发症经及时采取护理措施均得到缓解。结论  主动脉瓣关闭不全患者进行冠状动脉造影检查术后有一定的并发症发生率，尤其易发生出血和排尿困难,但是可以预防和治疗。

    【关键词】  主动脉瓣关闭不全；冠状动脉造影；并发症；护理

    Nursing care for the complications after coronary angiography in patients with aortic incompetence

    YANG Fuguo,LIU Guizhi,SONG Yanhui.Department of Nursing,Medical College,Qingdao University,Qingdao 266003,China

    【Abstract】  Objective  To summarize the complications of coronary artery angiograms and the nursing care to prevent and treat the complications in 23 patients with aortic incompetence.Methods  23 patients with aortic incompetence underwent coronary artery angiography with standard Judkins procedure,and all complications were recorded after the procedures.Results  The successful rate of the procedure in 23 patients Was 100%,angina pectoris occurred in 4.3% of patients,hemorrhage occurred in 13.4%,vasovagal reflex occurred in 4.3%,urination difficulty occurred in 21.7%.Conclusion  There is a strongly possibility of hemorrhage and urination difficulty complications in coronary artery angiography in aortic incompetence patient.Effective nursing care is helpful.

    【Key words】  aortic incompetence;coronary artery angiography;complication;nursing care

    随着心脏疾病介入手术和护理水平的不断提高，冠心病心导管手术并发症发生率明显下降，但对于主动脉瓣关闭不全行冠状动脉造影检查术后易发生出血等并发症的护理报道较少。本文对23例主动脉瓣关闭不全患者行冠状动脉造影检查所发生的并发症进行分析，并将并发症的护理进行总结，旨在提高护士临床观察和预测并发症的能力，进一步提高认知、预防和护理心导管手术并发症的水平。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  23例风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全患者系青岛大学医学院附属医院心内科2004年3月～2005年8月的住院病例，为拟行心脏瓣膜置换术，常规进行冠状动脉造影。男3例，女20例，年龄45～62岁，平均（54.4±2.6）岁；中度主动脉瓣关闭不全17例，重度主动脉瓣关闭不全6例，均为心脏彩色超声心动图证实；脉压差在60～120mmHg范围内，平均（80.2±6.8）mmHg。

    1.2  手术方法  Seldingers法穿刺右侧股动脉，从动脉鞘内注入肝素25mg，Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影，术后拔除动脉鞘管，徒手压迫止血15～20min，加压包扎，右下肢制动并平卧20h。

    2  结果

    2.1  冠状动脉造影结果  23例患者中有21例冠状动脉造影显示血管正常，有2例冠状动脉造影显示合并有轻微冠状动脉粥样硬化性改变（狭窄＜50%）。

    2.2  并发症及护理

    2.2.1  心绞痛  发生1例，发生率4.3%。该患者为重度主动脉瓣关闭不全患者，日常体力活动时无心绞痛发生，血压维持在160/60mmHg左右，行冠状动脉造影检查术后压迫止血15min时发生心绞痛，血压120/50mmHg，心率无明显改变。护理措施：（1）吸氧，氧流量4～6L/min；（2）镇痛、止痛，遵医嘱给予哌替啶50mg肌肉注射，以缓解患者疼痛和紧张情绪；（3）含服硝酸甘油5mg；（4）指导其缓慢深呼吸，全身肌肉放松及减轻股动脉穿刺处压迫力度。经上述处理10min左右心绞痛缓解，测血压150/60mmHg，继续观察18h未再发生心绞痛。

    2.2.2  出血  发生3例，发生率13.0%。其中2例为穿刺处局部淤斑和直径＜5cm的皮下血肿，1例为经穿刺处针眼往外渗血。护理措施：（1）经延长沙袋压迫时间和给予50%硫酸镁溶液外敷后4～7天皮下出血完全吸收；（2）针眼处渗血经重新压迫股动脉穿刺点上方30～40min，更换敷料加压包扎后出血停止。

    2.2.3  血管迷走神经反射  发生1例，发生率4.3%。该患者为中度主动脉瓣关闭不全患者，股动脉穿刺处发生血肿，在重新压迫止血的过程中，血压由148/60mmHg降至70/40mmHg，心率38次/min，伴恶心、呕吐、面色苍白等表现，考虑发生血管迷走神经反射，立即给予静脉注射阿托品1mg、多巴胺20ml，患者心率升至100次/min，血压130/65mmHg，症状缓解。护理措施:（1）迅速将患者头偏向一侧，及时清理口腔内呕吐物，防止窒息；（2）快速静脉注射阿托品1mg，2min内心率无变化，再追加阿托品0.5～1mg，血压明显下降时，可静脉注射多巴胺20ml；（3）快速给予补液维持有效循环血量，静脉输液滴速100～120滴/min，补液量500～1000ml为宜。

    2.2.4  排尿困难  发生5例，发生率21.7%。护理措施：经下腹部热敷及心理暗示后有3例顺利排尿，2例经留置导尿解除尿潴留。

    3  讨论

    3.1  心绞痛发生原因及对策  主动脉瓣关闭不全很少发生心绞痛，多在病情晚期出现。有研究认为，主动脉瓣关闭不全发生心绞痛的可能原因：（1）舒张压低导致心脏舒张期冠状动脉灌注压降低，发生心肌缺血；（2）由于左心室舒张期接受主动脉返流的血液和左心房血液的双重灌注，引起舒张末期容量和压力增加，导致室壁张力增加，从而压迫心内膜下小血管使心肌缺血所致；（3）主动脉瓣返流还引起冠状动脉循环明显损害，表现为冠状动脉内径扩大、心肌内阻力血管扩张，在静息状态下通过增加血液流速和流量来满足心肌代谢需要。当出现劳累、感染、情绪紧张等诱因时，心肌耗氧量增加超过其冠状动脉的最大储备能力，发生相对的心肌缺血，引起心绞痛［1］。本文患者由于股动脉穿刺处压迫力度偏大引起疼痛和患者情绪紧张，诱发血压反射性降低，从而导致冠状动脉灌注不足，引起心绞痛。因此，护理人员对中重度主动脉瓣关闭不全行冠状动脉造影检查术的患者，术前应加强心理护理，避免情绪紧张；术后应密切观察血压、心率等病情变化，避免应用强有力的扩血管药物，以免引起冠状动脉灌注压降低，诱发心绞痛。

    3.2  出血原因及对策  在心脏病介入诊疗中，出血是较常见的并发症。腹股沟血肿一般发生在拔除动脉鞘管后，多由于压迫止血方法不当引起，如压迫止血部位不正确；另外重度主动脉瓣关闭不全的患者，由于脉压差增大，可造成拔除动脉鞘管后股动脉压迫止血困难，引起血肿［2］。本文23例主动脉瓣关闭不全患者在行冠状动脉造影检查术中，除常规从动脉鞘内注入肝素25mg外，未再追加肝素，凝血酶原时间均在正常范围内，考虑出血与脉压差增大和压迫止血方法不当有关。因此，对脉压差特别大的主动脉瓣关闭不全患者，应适当增加压迫止血时间，在明确无出血后，再行加压包扎，以防动脉血肿形成；压迫力度要适当，并经常检查伤口渗血情况，护士应仔细观察肢体远端动脉搏动、皮肤温度和色泽感觉的变化。若发生出血，应立即在穿刺点上方1cm处压迫止血30min左右。

    3.3  血管迷走神经反射发生原因及对策  主动脉瓣关闭不全患者，尤其主动脉瓣中度以上返流的患者，通过较高的血压才能维持冠状动脉的灌注，若发生严重低血压不及时发现并积极抢救，后果极其严重。血管迷走神经反射是冠状动脉造影术后低血压常见原因，该并发症多在拔除动脉鞘管时发生。本文1例患者股动脉穿刺处发生血肿，在重新压迫止血的过程中，由于在血容量不足的基础上，压迫止血力度过大，发生血管迷走神经反射。心血管病介入治疗术后出现的血管迷走神经反射虽发生率较低，但一旦发生，进展迅速，尤其对于重度主动脉瓣关闭不全患者，后果极其严重。护士应提高认识，重视冠状动脉造影后的观察与护理，有效预防和及时准确处理这种危险的并发症：拔除动脉鞘管时，术前应常规准备阿托品备用；若穿刺部位有血肿或疼痛难忍，应拆除绷带，重新包扎，解除疼痛；压迫止血力度要适当，一方面避免出血，另一方面避免引起患者疼痛等不适；术后密切观察血压情况，发生血压下降时立即告知医生；学会判断迷走神经反射性低血压:血压下降时伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时发生心脏停搏，一旦发生，立即处理［3］。

    3.4  排尿困难发生原因及对策  随着心导管技术水平和护理水平的提高，术后并发症明显减少，而术后尿潴留则成为主要问题［4］。本文5例患者排尿困难均发生在术后20h内，系患者不习惯在床上排尿而引起。因此，为了预防尿潴留，术前应训练患者在床上排尿；做好心理疏导，消除患者在床上排尿的紧张心理；用温水冲洗会阴部，同时让患者听流水声或用热毛巾热敷，按摩膀胱并适当加压。

    【参考文献】

    1  张薇，白晨，张运，等.主动脉瓣反流对冠状动脉循环的影响.中华超声影像学杂志，2002，11（9）：517-520.

    2  赵仙先，张宝仁，朱家麟，等.心脏瓣膜病冠状动脉造影82例报告.第二军医大学学报，1997，18（增刊）∶92-93.

    3  杨秀兰，常文红，王小群，等.预防PTCA术后迷走反射发生措施的研究.实用护理学杂志，2001，17（6）：5-6.

    4  杨晓光.冠心病患者介入治疗后尿潴留的相关因素分析与护理.护士进修杂志，2002，17（8）：626-627.

    （编辑：商  洁）

    作者单位： 266003 山东青岛，青岛大学医学院护理学院