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【摘要】 目的 提高肝移植术后患者的护理质量，从而降低肝移植术后并发症的发生。方法 对7例肝移植患者，认真观察和护理，能及早发现和有效预防肝移植术后并发症的发生。结果 7例患者除1例患者因并发多器官功能衰竭，于术后56天死亡外，其余6例均坚持治疗和随诊，1例原发性肝癌出院4月复发并远处转移死亡外，其余患者至今生存良好。结论 加强医护合作，不断提高护士的观察护理能力，是预防和及早发现肝移植术后并发症的关键。
【关键词】 肝移植；护理
目前肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效的方法，但其手术难度大，护理要求高也被器官移植界所公认。我科于2002年9月～2005年3月共行肝移植术7例，除1例术后56天死于多器官功能衰竭，1例原发性肝癌术后4月复发并远处转移外，其余患者生存良好。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组7例，男5例，女2例，年龄44～69岁，平均62岁。5例为终期肝癌早期。7例患者手术方法均为经典背驮式肝移植，住院28～60天。除1例患者因并发多器官功能衰竭，手术后56天死亡，1例原发性肝癌出院4月余复发并远处转移外，其余患者至今生存良好。
2 病情观察及护理
2.1 生命体征监测 严密观察患者的神志、意识、瞳孔变化，并持续心电监护体温、心电、血压、呼吸及血氧饱和度，15～30min观察一次并记录。由于供肝冷冻，剖腹暴露于冷空气中的时间过长，术后会出现体温过低，手术后立即用电热毯保暖，使体温保持在36℃～37℃。
2.2 生化指标监测 严密观察监测生化指标、肝功能、肾功能，根据生化指标检查情况遵医嘱给予补充蛋白质及利尿药物，防止发生因低蛋白症而引起的营养不良性腹水［1］；监测免疫抑制剂环孢素A或FU506的血药浓度，并调整药物剂量使之符合适当的药物使用治疗。
2.3 24h出入量监测 准确记录24h出入量，根据HR、ABP、CVP、尿量的变化及时调整输液。由于术后补液、止血、护肝、抗生素、纠酸以及免疫抑制剂需要24h内有步骤的完成，因此应同时建立2～3条输液通道，充分利用三通管，并保持输液的通畅，以保持输液量和药物及时输入。
2.4 引流管的护理 由于肝移植放置的引流管较多，当患者返回病房后，应与医生共同核对后逐个用胶布标明引流管部位，以便观察。保持胃肠减压管、T管、腹腔引流管、留置尿管的通畅，观察引流液的量、颜色及性质，并保持引流管周围皮肤清洁，每日更换一次性引流袋，减少感染的机会。
3 并发症的观察及护理
3.1 出血 腹腔内出血是出现最早的并发症之一，多发生在术后48h内，病死率为0～20%，及早发现和治疗是移植术后监护的关键。所以要严格观察腹腔引流液的情况，每30min向上向下挤压引流管1次，若出血量大应及时输新鲜血、凝血复合物和纤维蛋白原等。如术后24～48h血性引流液很多，达到200ml以上，患者突感肝区疼痛，局部压痛，反跳动痛等体征，是出血的症状，应及时予以处理。本组1例患者术后24h并发出血，经及时处理后出血停止。
3.2 排斥反应 排斥反应是器官移植术后主发并发症，一旦发生很难逆转。排斥反应的处理原则是早期发现，早期鉴别，早期用药。急性排斥反应在1～2周内，主要表现为烦躁不安、失眠、畏寒、发热、乏力、移植区疼痛、皮肤黄染、大便颜色变浅、体温升高及胆汁量锐减等。在护理过程中应严密观察皮肤及巩膜黄染消退情况、腹部体征变化及胆汁引流情况，遵医嘱及时准确采取血标本检验，以监测肝功能各项指标及血中环孢素A的浓度，一旦排斥反应确定，应及时给予抗急性排斥反应治疗。
3.3 肝动脉血栓及栓塞 肝动脉血栓形成及栓塞多发生在术后1周内，是最严重的并发症。肝动脉血栓表现为肝区突发性疼痛、精神萎靡、高热、腹水、肝功能异常，术后一周定时行肝脏血管超声检查。本组有1例术后持续肝功能异常，并呈进行性加重，经B超证实为肝功能栓塞，术后第3天行肝动脉吻合术后45天痊愈出院。
3.4 疼痛 肝移植术后由于手术创伤大，术后疼痛剧烈，为避免损伤肝脏，术后不使用强效镇痛药，但应密切观察镇痛药物的疗效及副作用。同时应协助患者调整舒适的体位，在翻身、咳嗽等变换体位时用手按压伤口，弯曲双腿，减少伤口张力。本组患者术后24h均用度冷丁100mg+生理盐水50ml微量泵持续泵入，镇痛效果良好，且未发生镇痛药所致低血压和呼吸困难等并发症。
3.5 腹水及下肢水肿 背驮式肝移植供肝下腔静脉与肝静脉吻合如果出现狭窄或扭转、血流不畅，则在移植术后可能出现顽固性腹水［2］。腹水严重时安排舒适的平卧位，经常帮助翻身，如臀部、阴囊、下肢有水肿时用软枕或棉纱垫托起，并注意皮肤护理，防止褥疮。在7例患者中有1例在术后10天出现严重的阴囊及下肢肿胀，经积极采取对症处理后，水肿状况1周后有明显改善。
3.6 预防和控制感染 （1）由于肝移植术后常规大量免疫抑制剂及抗生素的应用，患者抵抗力下降，易发生感染及菌群失调。对患者采取严密的保护性隔离及无菌技术操作对于降低患者术后的死亡率非常重要［3］。加强病房内空气消毒，置患者于隔离病房，一切生活护理由护士完成，禁止家属进入病房，用过氧乙酸擦桌、拖地、紫外线消毒3次/d，保持床单元的清洁干燥，用朵贝尔氏液和口泰漱口液交替做口腔护理，防止因护理不当造成的感染。（2）尽早可能停用呼吸机，拔除气管内插管，保持呼吸道通畅，有气管插管时应随时吸痰，拔除气管内插管后要鼓励患者有效咳嗽、咳痰。给予口腔护理，雾化吸入4次/d，并注意呼吸次数及呼吸音的变化［4］。对胸腔积液患者可协助医师行胸腔穿刺抽液。胸腔抽液前行X线片或B超定位、定量。当积液量＞500ml方可抽吸，以免机械操作损伤肺部，增加感染机会及出血等并发症，术后应注意针眼漏液的感染，必要时行加压包扎，要经常更换敷料。同时，一次放液量不宜过多。
4 出院指导
（1）让患者了解按时按量服药的重要性及方法；（2）处理好个人卫生，尽量不要到人多的地方，预防感染；（3）定时出院复查检测免疫抑制剂血药值浓度，检验肝肾功能；（4）出现头痛、发热、呕吐、腹泻、尿痛、乏力、咳嗽不止、高血压、四肢震颤、下肢水肿等情况时即与医生联系。
【参考文献】
1 卫生部.医院感染管理规范（试行），2000-11-30.
2 夏穗生.临床肝移植进展.中华器官移植，1999，20（2）：999.
3 马育旋，吴敏，书尚才.29例原位肝移植围手术期护理与管理.实用护理杂志，1999，15（11）：5-6.
4 程红樱.气管内吸引合并症的发生原因及其中预防措施.中华护理杂志，2002，37（7）：536-538.
作者单位： 650032 云南昆明，成都军区昆明总医院肝胆外科
（编辑：江 宇）