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【摘要】 对14例主动脉夹层Ⅲ型的患者行覆膜支架植入术的治疗方法及护理进行回顾。术后患者病情均得到控制，恢复良好出院，提出严密监测血压、心率及动脉搏动情况，发现异常症状及时反映并处理，是治疗及护理的重要因素。
【关键词】 主动脉夹层；覆膜支架植入术；治疗；护理
主动脉夹层是一种来势凶猛、死亡率极高的血管疾病，主要是因为主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内形成血肿［1］引起。临床常用De Bakey分类法将此病分为3型，Ⅰ型：部位起始于升主动脉并越过主动脉弓向远端延伸；Ⅱ型：起始并局限于升主动脉；Ⅲ型：起始于降主动脉左锁骨下动脉开口并向远端延伸。随着现代诊断技术的发展和重视程度的提高，对此病的诊断准确率也越来越高，治疗技术也达到较高的水平。我院对主动脉夹层Ⅲ型患者经术前合理药物治疗控制病情后，采用了覆膜支架置入术方法进行及时有效的治疗。现介绍如下。
1 临床资料
我院自2003年9月至今已进行了14例覆膜支架置入术。患者均为男性，年龄34～69岁，平均51岁。住院天数22～60天，平均住院时间36天。从入院到手术时间6～46天，平均19天。术前均行超声、CT和MRI检查以确诊。胸主动脉支架8例，腹主动脉支架6例。其中有1例患者在支架置入术前18天先进行了右腋动脉向左腋动脉分流手术。
2 治疗方法
2.1 术前治疗
2.1.1 降压药物 理想地控制心率、血压，以防止夹层进一步撕裂或破裂而危及生命是术前治疗的目的。常用口服药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类，钙离子拮抗剂，α、β受体阻滞剂，并应大剂量使用。9例患者全都使用拉贝洛尔、硝普钠控制血压。2例患者还间断使用过乌拉地尔。
2.1.2 镇静止痛药 （1）主动脉夹层患者往往有明显的疼痛，疼痛刺激患者心率、血压短时间内急剧升高，因此尽早、尽快地使用镇痛药，缓解患者症状为首要目的。常用镇痛剂为：吗啡、强痛定。但多次使用吗啡，要警惕成瘾性。（2）由于疼痛的刺激和活动的受限，患者常常恐惧、焦虑、情绪极不稳定，会加重撕裂。因此给予镇静剂是有必要的。常用药物有：安定、咪唑安定。可间断使用，效果较好。对于极度烦躁的患者也可用冬眠合剂。14例患者中5例间断使用安定、咪唑安定，其中3例还使用了冬眠合剂。对于严重躁狂的患者可肌肉注射氟哌啶醇。
2.2 手术治疗 手术方法是大血管造影加覆膜支架置入术。此种方法疗效可靠、创伤小，可缩短住院天数，但费用较高。手术方法：在全麻下行覆膜支架置入术，患者平卧，局部消毒，铺无菌巾。由外科在腹股沟下方沿股动脉方向纵行切开，分离股动脉，在直视下行股动脉穿刺，置入6F血管鞘，沿血管鞘进入6F猪尾导管，边进管，边注造影剂，确认导管在真腔内，送导管至弓部，行造影，确认破口部位，沿猪尾造影管送入加硬长导丝并退出猪尾管，沿导丝送入主动脉带膜支架，确认支架到位后，麻醉医生将血压降至80/60mmHg，释放支架，退出输送器。沿导丝再送入造影导管行重复造影，见破口完全封闭后，外科行股动脉及皮下组织皮肤缝合，患者生命体征稳定，检查双下肢血流情况，停用麻醉药，送回CCU，继续观察。
2.3 术后治疗 手术虽然通过带膜支架封闭了血管内膜的破口，但是夹层造成血管中层的病理生理改变仍然存在，部分患者仍有疼痛，甚至再发撕裂的可能，因此仍应积极控制心率、血压及疼痛。
3 护理要点
3.1 病情观察
3.1.1 血压 积极控制血压是防止夹层进一步撕裂、改善预后的重要环节。因此临床用药治疗以大剂量降压药为主。治疗原则：静脉用药为主、口服用药为辅。血压的监测：血压不稳定及调节药物剂量后要勤测量，15min内必须测量1次并记录。控制SBP在静息时100～120mmHg之间为宜。血压稳定后，每30～60min测量1次，动态观察。在大剂量使用降压药的过程中，也要注意观察出现低血压的症状。有3例患者在未调节降压药物剂量的情况下，血压突然降至60/40mmHg左右，考虑与进食少或疼痛剧烈后出汗较多以及精神紧张、焦虑，致血容量不足有关。在静脉药物暂时停用或减量并给予补液治疗后，血压能升到100/60mmHg。入院当时即应测量四肢血压，以后每天测量一次，并要勤观察。
3.1.2 心率 控制心率对稳定病情也相当重要。一般要将心率控制在静息时＜70次/min，常用药物为β受体阻滞剂，如无禁忌证（支气管哮喘、严重房室传导阻滞等），一般用量较大，14例患者倍他乐克基本上都用到了50mg q8h口服。拉贝洛尔兼有阻断α和β受体的作用，除了能降低血压外，也能较好地控制心率。
3.1.3 疼痛 夹层引起的疼痛是最早疾病出现的症状，并且是剧烈而且持续的，患者往往不能耐受。疼痛的部位、持续时间可预示疾病发展的过程。因此，对于疼痛的观察是夹层护理观察中一个重要方面。14例患者入院时、住院期间都有明显的疼痛，并且难以忍受。给予吗啡小剂量（3～5mg）、多次静推后能缓解。其中有2例患者还加用了强痛定肌内注射才能缓解症状。
3.1.4 动脉搏动 每班交接双侧足背、桡、股动脉搏动情况。出现任何异常情况，随时向医生反映。根据血管撕裂的程度不同、累及的部位不同，可出现不同情况的动脉搏动征。例如：累及髂总动脉，可出现双侧股动脉、足背动脉搏动不对称；累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉可出现颈动脉、桡动脉搏动不对称、意识障碍。3例患者入院当日双侧足背、桡、股动脉搏动对称，但在经过一段时间后1例出现了右侧股动脉较左侧弱，2例出现了右侧足背动脉较左侧弱。其他病例中1例双侧桡动脉、右侧股动脉和足背动脉搏动正常，左侧股动脉搏动减弱、左侧足背动脉搏动不清；1例入院时右侧足背、桡、股动脉搏动较左侧弱，但入院第9天后双侧足背动脉搏动正常。术后下肢动脉搏动的观察，特别是术肢动脉搏动的观察相当重要，以免血栓形成。
3.1.5 体温的监测 术后常规预防感染治疗5～7天，qid测量体温3天，无发热后可改为qd测量。如有发热症状还需联合用药，发热时qid测量体温。待体温正常后，再监测3天，如无异常，3天后可改为qd测量。
3.2 相关脏器功能的观察
3.2.1 心脏 夹层撕裂如果累及到主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全，会出现进行性左心功能不全的表现：呼吸困难、憋气、胸闷等。
3.2.2 中枢神经系统 当夹层撕裂累及肋间动脉，或支架术后损伤肋间动脉，导致脊髓缺血受损，可有下肢感觉障碍、偏瘫、尿潴留的情况。有1例患者术前出现左下肢麻木感，运动受限。当夹层患者出现嗜睡、意识障碍时，是因为血管撕裂引起大脑的供血不足而引起。有2例患者出现了嗜睡的症状。
3.2.3 肾脏 观察尿量、尿色、定期检查尿常规、肾功能。如果出现尿量减少、血尿、肾功能异常，提示血管撕裂已经影响了肾动脉。对无尿患者要尽早行透析治疗。
3.2.4 肝脏 累及到肝动脉，可有肝功能异常。有1例患者谷丙转氨酶为77u/L。
3.2.5 消化系统 撕裂到肠系膜动脉，可有便血、肠鸣音减弱、肠坏死的症状。1例患者有暗红色稀便的症状，隐血试验（+++）。
3.3 伤口的护理 手术采用的是动脉切开方法，术后三日开始换药，隔日换药，7天拆线。保证伤口敷料干燥无渗血，注意观察患肢的皮温、皮色、有无肿胀。有助判断血流情况。有1例患者术后伤口有少量渗血，经对症处理后无特殊。
3.4 呼吸机的护理 密切观察患者的生命体征，特别是SpO2、神志的情况。保持呼吸道通畅。一旦神志清醒，生命体征平稳，SpO2维持在95%以上，应尽早撤机。撤机前要充分的吸痰，拔除插管后给予鼻导管或面罩给氧。在带机过程中，还要保护性约束制动，防止意外事件的发生。有2例患者是带插管回监护室的。
3.5 心理护理和生活护理 5例患者在术前或术后出现了不同程度的精神症状、烦躁不安，甚至不配合治疗，2例经会诊后诊断为轻度躁狂症。考虑与药物作用［2］、精神压力过大、活动受限有关，因此药物尽早停用或减量是有必要的。同时要加强心理护理。当患者出现心理障碍时，要及时与家属沟通，取得其配合，共同做好患者的心理护理。夹层患者术前应绝对卧床休息［3］，可在床上轻微活动，在要改变卧位时应由他人协助。并注意观察患者的血压和主诉有无眩晕、黑朦的症状。因患者长期用药可能会出现直立性低血压。
3.6 肢体功能的护理 帮助患者做被动肢体运动，鼓励早期下床活动。术后24h就可活动术肢。有1例患者术后出现了患肢失用性萎缩，因此尽早进行肢体功能锻炼是非常重要的。
3.7 健康宣教 嘱患者低盐饮食，注意休息，避免情绪激动，按医嘱有规则服用降压药物，积极控制血压、心率。术后1～3个月复查CT。
4 体会
覆膜支架置入术治疗Ⅲ型夹层是非常有效的对症治疗手段，9例患者术后都恢复良好，病情稳定出院。术后护理要密切监测血压、心率的动态变化，做好心理护理是关键。临床发展前景十分广阔！
【参考文献】
1 胡大一，马长生.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社，2004，767.
2 张洪泉.医用护理药理学.北京：科学出版社，2000，216.
3 汪承滋，刘治晏，敖薪，等.实用重症监护学.北京：人民卫生出版社，1998，153.
作者单位： 430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院CCU
（编辑：夏 琳）