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【摘要】 护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载，是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。
【关键词】 护理记录；潜在法律问题；对策
护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从2004年6月开始病区护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班报告变为记事本。抽查全院内、儿、外、妇四个科病区2004年6月～2005年6月1000份出院病历中的护理记录，其中危重患者记录107份，占10.7%，一般患者护理记录893份，占89.3%。
1.2 方法 按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》结合我院护理记录书写要求，制订护理记录质量检查标准。护理记录质量检查内容共7项，详见表1表1 护理记录书写要求
2 存在的问题
表1显示，书写要求7项中，除病情观察后4项合格率为85.1%～89.0%外，以上3项合格率≥93.4%，说明护理记录中的病情观察书写质量有待提高。从第4～7项我们采用的内容书写要求是PIO公式记录，PIO是实施整体护理中对护理记录采用的一种方法；P—护理问题，I—护理措施，O—护理结果。下面我们对以上存在的潜在法律问题做如下具体分析。
2.1 眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范（6.6%） 护理记录过于简单化，千篇一律，不能反映疾病的特征，在医疗事件有纠纷时，存在着举证不力的缺陷，其相关的法律解释是护士责任心不强，医疗文件缺乏真实性。
2.2 病情记录欠客观真实性（11.0%） 由于医护人员沟通少，医生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，如“房颤”患者心电图提示心率过快，而护理记录是正常的或只有脉搏记录，无心率记录等，另外抢救措施，用药、死亡时间也不一致，这是潜在发生医疗事故纠纷时举证不力的关键法律责任问题。
2.3 病情变化和处置结果欠及时性（14.9%） 护士采用PIO公式记录，在记录中往往只记录了问题，而没有记录护理或处置措施，或记录了问题、措施，而没有记录实施后的结果，当然结果不一定是好的，无效的或是不好的结果也要观察记录，以便及时调整治疗方案和护理措施。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时，主要是针对一般患者，对个别患者的观察、记录、处理不及时，有些甚至病情突然变化，已经出现十分危重的情况了才开始记录，未能动态连续反映患者的病情、治疗和护理效果，在抢救危重患者时，因繁忙或疏忽而未及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是无法推卸的法律责任。
2.4 病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记（11.8%） 主要是医学术语使用不准确，含糊其辞，概念不清；病情描述没有使用客观测量结果的数据作证，出入量计算不准确或测量的数据结果不准确；记录中也有客观数据记录错误现象，如“西地兰0.2mg写成0.2”。“生命体征平稳，呼吸困难”等，危重患者有漏记生命体征的现象，这明显存在着相关的法律责任。
2.5 病情记录欠连续性和完整性（13.7%） 入院后对有关主诉症状无连续观察记录，记录内容不连贯，重点不突出，看不出有价值的内容；另外上一班病情变化或实施的护理措施，下一班无观察及评价记录；记录往往主诉多，治疗多而护理本身的内容少；护理记录不能完全反映患者的住院情况，虽然护士做了大量工作，可在记录中没有反映；记录内容大多为患者生命体征、生理情况，往往忽略疾病转归中特征性的指标和心理活动，如一位有“血尿2天的急性膀胱炎患者”，入院后对小便的颜色、性质无观察记录；还有个别一般护理患者，只有入院第一天记录，入院期间未按规定时间记录病情动态，甚至患者何时出院也无记录；另外医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间相隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。
3 对策
3.1 加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识 要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。
3.2 加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的观念 重视护理书写的法律认识，提高护理书写的自我保护意识，护理文书存在的潜在法律责任问题都是由护士书写不规范造成的，要通过病历质量书写规范培训，提高护士书写护理记录基本技能。同时提高护士观察病情的能力，提高专业技术水平，培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度，避免护理人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。
3.3 加强各环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量 具体实施方法：（1）个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。（2）科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。（3）加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
3.4 规范护理记录书写标准 护理记录要求客观真实记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
3.5 提高护士的观察能力 护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平，从而写出高质量的护理记录。
3.6 重视护士的继续教育，提高护士的综合素质 护士素质的高低取决于护理记录书写的质量，护士长应鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论知识水平，开展各科新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规，提高护理记录质量。
3.7 加强医护交流，避免记录不符 护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应主动找医生予以核实，避免记录不符，使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。
作者单位： 831300 新疆五家渠，五家渠一0一团医院护理部
(编辑：李建伟)