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【摘要】 目的 探讨21例脑立体定向神经内镜治疗高血压脑出血的手术配合。方法 术中巡回护士根据需要提供器械，更换冲洗液和调整热凝参数，洗手护士密切注意和配合医生操作，及时提供帮助。结果 21例患者手术顺利，医生护士配合满意。结论 术中巡回护士、洗手护士与主治医生的密切配合是手术顺利成功的关键。
【关键词】 高血压；立体定向；内镜
高血压脑出血是常见的危重疾病，严重威胁着人类的健康。其手术指征、手术方法和疗效一直在争议之中，但自20世纪80年代以来，神经内镜引导下直视清除血肿已经成为一种有效的治疗手段。我科在此基础上于2003年2月～2005年10月，应用CT引导立体定向神经内镜技术治疗高血压脑出血21例。现总结资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组高血压脑出血患者21例，男13例，女8例，平均58岁；病程5～72h，平均16h。按世界卫生组织标准明确高血压病史21例，偏瘫19例，失语7例，昏迷5例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～8分11例，9～15分10例。CT扫描血肿在基底节区，血肿按多田公式（π/6×长轴×短轴×层面数）计算，30～50ml 7例，50～80ml 8例，80～100ml 6例，其中5例血肿破入脑室。
1.2 手术方法 使用德国原装Z-D立体定向仪及配套阿基米德血肿钻，蛇牌神经内镜，外套管直径8mm，硬镜视角为0°、30°，外径2mm，工作长度150mm，工作腔直径2mm；纤维软镜长400mm，视角0～85°，工作腔直径1.4mm，通过摄录系统在监视仪上观察。在局麻下安装立体定向仪框架行CT扫描，计算血肿量，选择血肿最大层面为中心靶点，气管插管全麻，避免患者术中躁动及内镜损伤脑组织。环钻开颅，“十”字切开硬脑膜，电凝脑皮质，定向穿刺确认血肿，用阿基米德血肿钻清除1/3血肿，留出操作空间。神经内镜在立体定向仪的引导下，缓慢置入血肿腔。在电视监视下行血肿大部分清除。术中用压力为15～20cmH2O的等渗盐水间断冲洗，通过30°镜或者纤维软镜解决死角问题，有活动性出血时用双极电凝止血，术后放置引流管。
1.3 结果 术后3天复查CT，患者血肿清除50% 4例（19%）,60%～70% 8例（38%），80%～95% 9例（43%）；脑室内血肿清除80%以上4例（80%），术后未见血肿扩大。1例术后脑室内血肿堵塞脑脊液循环，引流不畅，而出现脑积水。术后死亡2例，其中1例肺部感染死亡，1例消化道出血死亡。术后6个月后GCS评分，16例显著好转和好转，2例无变化，1例恶化，2例死亡。
2 术前准备和术中配合
2.1 术前准备 （1）患者准备：完善各项常规检查，确认无手术禁忌证。器械护士和巡回护士参加术前病例讨论，了解患者的病情、手术方法、术中注意事项及术中出现意外时的应急措施。术前30min肌肉注射鲁米那100mg。对清醒患者做好心理护理，认真观察病情并做好记录。（2）器械、物品准备：备好立体定向仪、神经内镜以及脑外科器械包等，各项器械分3张准备台依次放好，并清点与记录各类器械。（3）药物准备：2%利多卡因加适量肾上腺素，2000～3000ml冲洗液（温生理盐水），500ml生理盐水加庆大霉素4万u，并备好输液用品。
2.2 术中配合 （1）帮助患者取仰卧位，协助医生摆放头位并以头架固定。（2）协助医生消毒铺单，巡回护士将纤维冷光源、单双极电凝和电视监视仪就位，电视屏幕应面向主刀医生。洗手护士取出消毒后的内镜以及附件置于辅助手术台，立体定向导向臂系统放置手术台。（3）安装立体仪导向臂，找到与头皮最近、血肿最多的一层，并且是非功能区，手术医师标记皮切口线，切开头皮3cm长，寰钻钻孔1枚，直径2.1cm骨孔，电凝切开硬脑膜，硬脑膜悬吊2～3针。安装内镜在立体定向导向臂上，置入脑内，达到血肿的中心位置，在显示屏的监视下清除血肿，或者先安装阿基米德血肿清除器，部分清除血肿后再按上述步骤操作。在此过程中巡回护士需要适时提供或清理器械，以防大量器械堆放在手术台上，使洗手护士操作困难；同时应不时提供冲洗液，调整电凝仪的功率及灯光的方向和强度。洗手护士应该密切注意手术医生的动作，关注手术的进展和监视仪中的实况录像，及时提供需要的设备与器械，并随时擦拭操作镜头和双极电凝头，调整冲洗液的速度，以保持术野的清晰。（4）血肿的清除往往分两步，在阿基米德螺旋清除血肿时，洗手护士应帮助手术医生取出血肿，并准备一只量杯，以测定取出的血肿量，借以估算剩余血肿的多少。内镜进入血肿腔后，从监视屏上可以清楚显示血肿的状态，医生据此调整操作方向吸出血肿，如果粘连紧密，可以通过水压冲洗使血肿破碎而出，必要时可以用活检钳帮助清除血肿。遇到活动性出血可以用双极电凝止血。破入脑室内的血肿清除时，因位置更深，止血较为困难，因此操作幅度不宜过大，此时可对脉络丛进行烧灼，以减少脑脊液的产生，减少术后脑积水的发生，操作过程中对脑室内的结构需要辨识清楚。在血肿清除的过程中应严密观察患者的生命体征，并保持各类管路的通畅。血肿清除后腔内应放置外接引流管1根。
3 讨论
常规开颅血肿清除术对正常脑组织牵拉重、损伤大，术后患者反应严重，有长期高血压动脉硬化的患者，术后容易再出血，术后死亡率高达28%～48%［1］。而小骨窗开颅手术视野小，对血肿的形态不规则和体积大的血肿进行消除时，不能观察血肿的每个角落，常常牵动脑组织造成新的损伤和出血，难以达到良好的止血效果。立体定向和神经内镜结合清除颅内血肿，具有以下优点：（1）利用立体定向技术的准确性，避免盲目操作；利用内镜技术的微侵袭性，直视下操作，能及时发现和处理血肿的出血，避免造成新的神经功能障碍。脑损伤小，血肿清除多。（2）内镜光线充足，散射作用强，能照到血肿的死角和发现小的出血点，并能用双极电凝止血［2］。（3）内镜直径小，对脑组织挤压轻，在退出时可以及时止血，并且降低再出血的发生率。（4）虽然手术器械较多，但熟练以后操作简单，手术时间不必延长，术后患者反应小，特别适合高龄的高血压患者，能降低死亡率和促进神经功能恢复［3］。
为保证手术的顺利和成功，手术护士的熟练配合非常重要，因此，作为手术护士应着重做好以下配合与护理工作：（1）术前应对手术过程有充分的了解，熟悉仪器性能、操作步骤，术中注意对仪器的观察与调整。（2）必须掌握术中所需的各类仪器和器械的使用流程，并保持手术台的整洁。（3）巡回护士要妥善安置器械的位置，及时调节电凝的功率和灯光的位置，并严密观察患者生命体征的变化以及冲洗液的速度等。（4）手术过程中要严格执行无菌操作原则，防止无菌物品与器械的污染。（5）内镜系统进入脑内后常常粘有血迹或炭化组织造成视野不清。因此，手术护士应随时用湿纱布擦拭以保持视野的清晰度。
【参考文献】
1 刘宗惠，李士月，田增民，等.立体定向治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10：159-161.
2 Auer LM,Deinsberger W,Niederkom K,et al.Endoscopic-surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study.J Neurosurg,1989,70:530-535.
3 Wuttipong T,Oliver B,Ulrich S,et al.The evolution of stereotactic guidance in neuroendoscopy.Childs Nerv Syst,2004,20:790-795.
作者单位： 310006 浙江杭州，杭州市第一人民医院手术室
（编辑：宋 晓）