先天性膈疝术前术后护理

　　【摘要】  目的  探讨先天性膈疝术前术后护理，使患儿在术后更加安全舒适、早日康复。方法  对15例先天性膈疝患儿进行充分的术前护理、呼吸道准备、消化道准备、术后护理、正常生理功能维持、TPN的应用及出院健康指导。结果  14例治愈，1例家长放弃治疗。结论  护理加强术前术后呼吸道的管理、胸引管的管理、TPN的应用及合理使用抗生素，并做好生活护理有利于患儿的早日康复。

　　【关键词】  先天性膈疝；护理
       
　　先天性膈疝是先天性横膈缺陷，又称胸腹裂孔疝,最常见而严重的是后外侧疝［1，2］。临床分为左侧、右侧疝。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  我科2004年3月～2005年4月收治先天性膈疝15例，男10例，女5例，年龄7天～2岁半，住院6～22天，除1例由于肺部炎症较重且肺发育不全，术后呼吸机撤机困难，家长放弃治疗，1例术后切口裂开切口延期愈合，其余均一期愈合痊愈出院。

　　1.2  临床表现  本组患儿临床表现多因反复的上呼吸道感染、易吐、营养不良、摄片时发现。低龄患儿则因吃奶或哭闹时青紫、呼吸窘迫、缺氧而入院，部分患儿也有反复出现呕吐入住内科治疗，摄片过程中发现胸腔内见肠管影，后经住院后全胃肠道造影证实为先天性膈疝。

　　2  护理

　　膈疝一经确诊即应实施手术治疗，防止发生嵌顿，严重型或嵌闭绞窄时需紧急处理，轻者可择期手术。现将临床护理总结如下。

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  有效的心理疏导  医护人员必须详细地向患儿家长介绍这种疾病的有关知识和手术治疗的必要性、转归、预后。护理人员介绍临床护理经验和护理措施，解除患儿家长的疑虑，增加对患儿疾病治疗的信心，配合医护人员的治疗和护理，对患儿的康复有决定性的意义。

　　2.1.2  呼吸道准备  患有呼吸道疾患的患儿，术前应注意保持呼吸道通畅，雾化吸入，拍背吸痰，抗生素应用，半卧位，必要时吸氧，炎症控制后实施手术，益于患儿术后的恢复。

　　2.1.3  患儿身体的准备  伴有反复呕吐、营养不良的患儿，应予以禁食水、胃肠减压、补液、纠正水电解质平衡紊乱。用3%的高渗盐水洗胃，消除胃黏膜的炎症水肿，补充血浆蛋白质，待水、电解质平衡紊乱纠正后方可手术，以提高患儿对手术的耐受性。

　　2.1.4  协助做好相关检查  血、尿、大便、B超、心电图、胸片等。

　　2.1.5  术前准备  术前1日做好充分的术前准备，备血、备皮。

　　2.1.6  消化道准备  目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，小婴儿禁食6h禁饮4h，较大儿童禁食8～12h禁饮6h，术晨置胃肠减压管以减轻术中、术后胃肠胀气，有利于术后的恢复。

　　2.1.7  术晨  换清洁的衣裤,测量患儿的生命体征，检查皮肤及胃肠道的准备情况，准确及时给予术前补液及麻醉前用药，将病历、X线片、胃肠道造影片交手术室接送人员，核对患儿无误后接入手术室。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  患儿术后  注意保暖，严密观察生命体征变化，每15～30min测T、P、R、BP 1次，直至生命体征平稳后改qh，或进ICU，心电监护。

　　2.2.2  正常生理功能维持  保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，生命体征平稳后予以雾化吸入、翻身轻拍背部帮助排痰，半卧位及高坡卧位，有利于呼吸循环，同时减轻腹部切口张力，减轻疼痛。维持有效循环及水、电解质平衡，补充液体，详细记录24h出入量，检查皮肤的温度和颜色，观察切口敷料情况，定期检测电解质及酸碱平衡情况并及时纠正。

　　2.2.3  保持各引流管的通畅并妥善固定  约束患儿的肢体防止抓脱，胃管每30min抽吸或冲管1次并详细记录胃液的性质、颜色和量。胸腔闭式引流管每小时双钳夹管挤压1次，观察胸引管的水柱波动情况记录引流液的性质、颜色和量，移动患儿或更换引流瓶必须双钳夹管并严格无菌操作，接胸引管的长玻璃管必须在水面下1～2cm，记录引流液的性质、颜色和量，为拔管提供依据。尿管应记录尿液的性质、颜色和量为补液提供依据。

　　2.2.4  TPN的应用  由于患儿术前营养不良及术后禁食（此组患儿禁食3～5天），维持患儿能量及营养的需求，TPN的应用是必须的，应均匀地12～16h泵入。TPN的配制应在无菌的环境下操作，专人配制，现配现用。高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性，不能直接加入脂肪乳剂中，应将高渗液体与葡萄糖、氨基酸混合稀释，氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，配TPN液时必须加入氨基酸。遵医嘱合理配制TPN，待患儿进食后再停TPN。

　　2.2.5  抗生素的应用及静脉输液  根据患儿的病情，遵医嘱应用抗生素，静脉补充各种液体，术后3～4天，补液宜偏少，以防间质性肺炎，根据尿量、中心静脉压、肺功能合理调整输液速度，用静脉输液泵24h均匀泵入。

　　2.2.6  切口护理  观察切口敷料情况，保持干洁防止污染、脱落，术后3天换药1次检查切口愈合情况，术后7天拆线。

　　2.2.7  生活护理  口腔护理、大小便护理，保持患儿清洁舒适预防红臀。待患儿可进食后，以流质或半流质为主，小婴儿喂奶后应抱起轻拍背部，排出吸入胃内的空气，后半卧位防止溢乳。

　　2.2.8  出院健康指导  指导家长合理喂养，少食多餐，避免生冷刺激性的食物，注意天气变化，预防感冒，定期门诊复查。

　　3  讨论

　　先天性膈疝特别是左后外侧膈疝易发生嵌顿，术前应严密观察病情变化，婴幼儿易呕吐、引起误吸，应注意保持呼吸道通畅。先天性膈疝术前准备应快速、高效，尽早手术，必要时急诊手术。护理加强术前术后呼吸道的管理、胸引管的管理、TPN的应用及合理的使用抗生素，并做好生活护理有利于患儿的早日恢复。

　　【参考文献】

　　1  张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学.杭州：浙江科学技术出版社，2003，369-374.

　　2  施城仁.新生儿外科学.上海：上海科学普及出版社，2002，349-359.

　　作者单位： 230051 安徽合肥，安徽省立儿童医院儿外科

　　（编辑：李建伟）