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［摘要］ 对我院神经外科2005年1～12月811例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况，护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因，并提出对策：（1）加强法律知识的学习，提高自我保护意识；（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平；（3）适应形势，更新护理管理制度。
［关键词］ 护理记录；缺陷；对策；神经外科
随着人们健康需求和维权意识的增强，病历作为法律依据，其作用越来越突出，也是反映医疗护理质量的重要资料。护理记录是病历记录中不可缺少的资料，护理记录是否规范、及时、完整、准确影响到整份病历质量，也是护理工作质量优劣的充分体现。为全面了解我科护理记录质量情况，我科逐月对护理记录缺陷进行统计分析。现将2005年1月～2005年12月811份神经外科护理记录存在的缺陷分析如下，并试述其对策。
1 资料与方法
2005年1～12月我院神经外科出院患者811份，其中死亡病历39份。由科室安排专人（质控员）对病历进行普查，按照《医疗事故处理条例》和湖南省卫生厅下发的《护理文书书写规范及管理规定》对全科出院患者的护理记录进行质量评价。
2 护理记录中存在的缺陷
2.1 护理记录不及时、不完整 （1）护理记录不能体现病情的动态变化和医疗护理行为的全过程。如对发现的问题，有处理却没有结果观察的记录。如1例重型颅脑损伤出现躁动现象，护士只简单记录了遵医嘱使用镇静药物，没有对躁动是否好转进行描述。（2）未记录或未及时记录护士为患者所解决的护理问题，有的在将要下班前才回顾性记录，因此导致遗漏治疗、护理及病情变化的记录。（3）忽视患者健康宣教和告知项目的记录。如未记录疾病知识、管道护理、安全知识宣教及活动和休息的注意事项等。
2.2 医护记录、前后记录相矛盾 此类缺陷大多数发生在危重患者和死亡患者的记录中。如医生病志记录“8：30给予20%甘露醇脱水剂”，而护理记录却记录“7：00遵医嘱静滴20%甘露醇……”，医嘱单上的执行时间却为8：35，同一医嘱有2个不同的执行时间，且与医生的记录明显矛盾。又如同一时间医生记录患者“意识模糊”，而护士记录患者“神志清醒”。这种相互矛盾的护理记录，会使病历记录的可信度大大降低，导致医患纠纷。
2.3 不能体现个体化护理情况，护理重点不突出 有的护理记录不能体现患者的病情特点，未能反映个体化护理情况，而是千篇一律、记流水账，许多患者（特别是危重患者）都有最突出、最个性的护理问题，但护理人员对其重点内容观察描述不够，如留置导尿管患者拔管后无小便记录情况;对心律失常患者只记录了脉搏，无心率记录;对高热患者未完整地记录降温处理的全过程和体温变化情况。
2.4 字迹潦草、任意涂改、代签名 这些缺陷在白班、晚班和夜班都有不同程度的存在，晚夜班更为突出，代签名出现在有实习护士和试用期护士跟班的情况下。
3 对策
上述缺陷的发生与下列因素有关：（1）法制观念不强、自我保护意识欠缺。（2）专科护理知识不过硬，书写水平差。（3）护士缺编，护理队伍结构不合理，新招聘护士比例过高。（4）环节质量控制力度不够，督促不严。因此，要从下列几方面改进，以达到护理记录客观、真实、及时、准确、完整的基本要求［1］。
3.1 加强法律知识的学习，增强自我保护意识 对在职护士进行法律、法规的培训与学习是改善护理队伍法制意识的一个重要举措［2］，通过法律、法规学习，引导护士学法、懂法、知法、依法行护，增强自我保护意识，从而减少医疗纠纷，提高护理水平。
3.2 加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平 定期进行护理查房、专题讲座、疑难病历讨论和专科业务知识学习，开展护理记录知识竞赛，支持自修专科和本科，以增强护士病情观察和判断处理能力，从而提高护理文书的书写水平。
3.3 适应形势，更新护理管理制度 随着人们知识水平的提高，医院已成为社会关注的焦点，原有的护理管理制度已不再适应时代的发展需要，管理者要根据患者的需要，修改、完善和补充护理管理制度［3］。（1）严格把握招聘护士入口关。做到合格1个招聘1个，宁缺毋滥，成立岗前训练小组，合格后才能上岗。（2）结合专科情况，对一些危重患者制订出具体化、标准化、规范化的护理记录流程，遇到一些个体化的问题单独讨论，统一标准而实行。合理调整各班职责内容，合理排班，充分利用人力资源，保证工作质量。（3）加强检查、督导。对护理文书中的薄弱环节，除制订标准化流程外，还应加强检查和督促，落实各个环节工作，评价其效果。规范病历书写，正确修改、杜绝代签字。每月由专人进行出院患者护理记录质量评价，找出护理记录缺陷中的安全隐患，及时反馈，制定相应对策，并加强管理和落实，以保证护理记录的真实性、准确性和科学性，提高护理记录质量。
［参考文献］
1 湖南省卫生厅.护理文书书写规范及管理规定.长沙：湖南科学技术出版社，2004，2.
2 甄莉.护理文书管理与医疗纠纷防范.实用护理杂志，2003，19（9）：71.
3 张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志，2003，19（8）：68-69.
（编辑：李建伟）
作者单位： 417000 湖南娄底，娄底市中心医院神经外科