点击显示 收起
［摘要］ 报告97例先天性心脏病患儿在体外循环下施行心内直视手术的配合体会，强调手术室护士在心内直视手术中护理配合的重要性。
先天性心脏病是儿科常见的先天性疾病。我院从1985年开展小儿体外循环心内直视手术治疗小儿先天性心脏病，治疗效果满意，现将近两年的97例手术配合报告如下。
1 临床资料
本组97例，男70例，女27例，年龄1.5～6.0岁，平均4.0岁，体重6～22kg，平均14.6kg。其中，室间隔缺损（VSD）73例（伴有中、重度肺动脉高压8例），房间隔缺损（ASD）5例，VSD合并ASD 7例，VSD合并PDA 4例，法洛四联症（TOF）7例，肺动脉瓣狭窄（PS）1例。所有患儿都在全麻、体外循环下施行心内直视手术矫治先天畸形，均痊愈出院。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视
术前1日巡回护士去病房，阅读病例、探视及向其家属了解患儿情况，同时参加术前讨论并摘录有关检查数据，以便对病情及手术情况做到心中有数。护士可通过形体语言，如触摸安抚、面带微笑地与患儿接触，减少其对护士的惧怕；耐心解答家长关心的问题，减少家长对手术的焦虑。
2.1.2 器械物品准备
心内直视手术除常规准备心脏手术器械外，还需准备监测仪、人工心肺机、变温箱、电除颤仪及人工起搏器等。
2.1.3 手术间准备
心内直视手术系重大手术，不仅要求手术间面积大，相对固定，而且要求无菌程度高，术前一日行手术间空气消毒，手术当日紫外线照射30min。术前将室温、手术床水毯温分别调至24℃和28℃左右，放置食管、鼓膜、直肠测温探头，分别代表心脏、脑部和全身温度，是术中监测体温的主要依据。
2.1.4 心肌保护液的准备
配制心肌保护液保护心肌在心内直视手术中极为重要，它可直接影响术中心脏复跳和术后心功能恢复。我院采用4℃冷停跳液行主动脉根部灌注法，配方为生理盐水500ml+10%氧化钾15ml+5%碳酸氢钠25ml+5%葡萄糖500ml，配制工作由巡回护士执行，要求护士严格执行无菌技术操作，剂量准确无误，配制完毕后，贴上醒目标签，置于4℃冰箱中备用。
2.2 术中配合
2.2.1 协同麻醉师完成麻醉
为避免先心患儿进手术室时哭闹而引起发绀和缺氧，护士协同麻醉师在家属的陪同下，在接入手术间前先对患儿行基础麻醉，待患儿熟睡后再进入手术间，迅速用套管针行穿刺建立静脉通道，协同麻醉师完成气管插管，麻醉后再放置导尿管，这样可以减少导尿时的疼痛感。
2.2.2 手术体位
患儿置平卧位，肩部用软枕垫高5°～15°，肘、踝和肩胛等突出部位用软垫保护。同时必须将病人身下床单扯平拉直，保持平整干燥。一方面有利于手术野的暴露，便于操作；另一方面小儿皮肤娇嫩，易因手术时间长皮肤受压引起压疮。
2.2.3 灯光照射
当动静脉穿刺完毕导尿成功后，巡回护士开无影灯，照射要求直上直下，即将光源从心脏正上方直接射入，保证术中使用。
2.2.4 器械护士配合
器械护士应提前30min洗手，整理手术器械。器械护士熟悉每个手术的方法和操作步骤，跟踪手术全过程，传递器械和配合手术的每个动作要做到主动、准确、快捷、轻柔，减少或避免不必要的重复或误传。台上医、护有效配合是在最短时间内成功完成手术的关键之一。
2.2.5 监测生命体征
术中监测心电、呼吸、有创动脉压、经皮血氧饱和度、三路体温、尿量等。巡回护士注意观察监护仪数据，及时检查和调整探头、线路（或管路），确保监测准确和稳定，并定时报告，以便与手术、麻醉、转流医师保持联系。超滤能提高血浆胶体渗透压和红细胞压积，使血流动力学得到良好恢复，有利于心功能的改善。但超滤时动脉血压有时会偏低，特别是在低体重先心病患儿［1］，此时巡回护士更需严密监测动脉压和红细胞压积的变化。准备除颤仪、临时心脏起搏器等，以备急用。
2.2.6 温度调节
心内直视手术时间长，温度要求严格，病人手术时经过保温、降温、复温三个过程。第一阶段为保温。患儿入室后给予变温毯保暖，使之血管充盈，便于动静脉穿刺。第二阶段为降温。在体外循环开始时，巡回护士关闭变温毯并将室温迅速下调至16℃，使肛温控制在25℃～30℃。第三阶段为复温。即在心内手术操作完毕后，用体表复温和体外循环复温。在心脏复跳之前，使患者肛温升至32℃，复跳后，升至35℃左右。一般根据手术过程缓慢进行，避免快速降温所致微循环障碍，组织灌流不足，使血氧饱和度下降。
3 小结
心内直视手术技术要求高，手术难度大，手术的成功与手术护理配合有着密切的联系。体外循环组的手术配合护士要具备有良好的心理素质、行为习惯、文化涵养和知识技能［2］。应熟悉心脏外科的手术解剖，了解手术的术式、方案及配合要点，具有处理心脏手术意外的应急能力。要善于从医生的动作、言谈、表情中观察手术的复杂过程，对于瞬间的病情变化要尽快理顺配合思路，及时将所需物品准备齐全，使配合工作做到主动积极。护士扎实的理论基础、良好的沟通技能、丰富的临床经验、果断的判断能力、娴熟的配合技巧都是保证手术成功的关键。
［参考文献］
1 朱德明，王伟，黄惠民，等.超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用.中国体外循环杂志，2003，1（3）：134-137.
2 史瑞芬.《护士素质修养学》教学活动方式的实践体会.中华护理杂志，1996，31（3）：154.
作者单位： 215003 江苏苏州，苏州大学附属儿童医院