颈椎病围手术期护理及功能康复

　　［摘要］  目的  通过对46例颈椎病围手术期患者的临床观察、治疗、康复护理及疗效随访，评定颈部及四肢的功能康复情况。方法  分析46例颈椎病围手术期患者的心理特点、生理特点，有针对性地预防和控制并发症，有效的心理沟通及专科护理、跟踪随访、康复指导。结果  46例颈椎病患者顺利通过围手术期，随访8个月～2年，患者颈部及四肢功能显著改善，提高了生活质量。结论  根据颈部手术的特殊性及患者的心理特点，有针对性程序化实施围手术期护理及远期随访、康复指导，是确保手术成功及功能康复的重要手段。

    ［关键词］  颈椎病；围手术；护理；康复

      颈椎病指以颈椎间盘退行性变为病理基础，继发颈椎稳定性失调，进一步发展可引起椎体、椎间关节及周围韧带发生变性、增生、钙化，最后导致相邻脊髓神经、血管受到刺激压迫，出现一系列临床体征。临床多见于中、老年患者，依次多见于C5～6、C6～7、C7～T1,患者均感颈部不适、颈肩肌紧张、疼痛向一侧或两侧上肢放射并触电样麻木，手握力减退，精细动作失调，有步态不稳，似踩棉花样的感觉，同时伴不同程度感觉障碍，重者出现大小便功能障碍。因此，颈椎间盘退行性改变是颈椎病的基本原因；先天性颈椎管狭窄也可引起颈椎病，而损伤则可诱发、加速、加重颈椎退行性变；长期伏案工作和不良生活习惯也可诱发或加速颈椎退行性变的发生，而出现一系列临床症状,给工作、学习、生活带来很大影响。临床上对诊断明确、反复发作、保守治疗无效的颈椎病患者或脊髓型颈椎病进行性加重经CT、MRI证实有压迫症状应尽快手术治疗。现就颈椎病的围手术期护理及功能康复作一综述，以便于能更好地服务于临床，提高患者的生活质量。

    1  临床资料

    我科自2003年1月～2005年10月，通过对46例颈椎病围手术期患者的临床观察、治疗、护理及疗效随访，较好地改善了颈部及四肢功能，提高了生活质量。其中男31例，女15例，年龄最大79岁，最小34岁。颈前路术式31例，颈后路术式15例。其中自体取骨植骨13例，包括1例发育性颈椎管狭窄，颈椎多间盘突出，后纵韧带骨化者，行颈后路C3～7单开门椎管扩大成形术，前路C3～4椎间盘摘除加后纵韧带骨化灶切除、植骨、钛板内固定术；术后切口均一期愈合。

    2  护理

    2.1  入院后做好卫生宣教及心理护理  包括介绍病区环境、疾病相关知识及同种疾病治疗情况。颈椎病患者病程长，需手术者均有不同程度脊髓损伤症状，加上颈部手术的特殊性，患者除了害怕疼痛外，更重要的是担心手术安全及效果；产生恐惧悲观心理，根据患者的心态，可请手术治愈的颈椎病患者现身说法，介绍术中无痛、术后止痛方法及康复情况。医护人员应详细反复向患者讲解手术的必要性，围手术期治疗、护理、康复配合的重要性。让患者及家属对本病有一个明确的认识，消除恐惧情绪；让患者树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗护理工作。

    2.2  手术前配合训练、准备及护理  （1）枕颌带牵引：缓解颈肩肌痉挛，减轻颈椎管压力及颈脊髓的压迫。并随时观察病情，确保牵引效果。（2）入院后戒烟，预防感冒，避免咳嗽导致手术后伤口疼痛、颈椎活动而影响手术效果；减轻气管炎症，避免排痰不畅可能出现窒息危及生命。（3）术前一周配合训练：颈前路术式练习气管推移，每天3～4次，每次5～10 min，因术中长时间处于仰卧伸颈位，将气管拉向一侧才能更好地暴露椎体，利于手术操作。颈后路术式练习俯卧位,术前练习5天，患者趴在床上，胸前垫一软枕，双上肢自然放于身体两侧，每日2～3次，每次30 min，以适应术中耐受性；教会患者学会深呼吸，有效咳嗽，防止术后呼吸道感染；训练床上排大小便，防止术后尿潴留及排便不习惯；床上训练移动躯体，更换体位，下床方法，防止静脉血栓形成、肌力减弱或丧失，也为术后下床活动做准备；选择卧、立均合适的颈托，并教会正确使用方法。（4）配合医生术前完善各项辅助检查，全面了解患者各重要器官的功能及身体状况；术前一日交叉配血，遵医嘱做药敏试验。（5）术前常规备皮，洗澡更衣。颈后路术式备皮范围：剃头，头顶至肩胛下缘，左右过腋中线。颈前路术式备皮范围：上至下颌缘，下至双乳头水平线，左右过腋中线；男性患者剃胡须。取骨植骨者备会阴及双髂部，上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线。（6）术前一日晚排便或灌肠后禁食，术晨禁饮6 h；术晨常规测体温、脉搏、呼吸、血压并记录；护送入手术室前协助患者解小便，取下义齿、发夹、首饰及贵重物品交家属保管；送入手术室应带病历及各种检查资料。（7）备好麻醉床单位，供氧装置、负压吸引装置、引流挂钩、点滴挂钩或架，血压计或监护仪，气管切开包等。

    2.3  术中的配合及注意  手术室内调节合适温湿度，给患者一个舒适的手术环境；备齐术中所需物品，熟练配合医生手术，避免术中并发症发生，缩短手术时间，减轻患者痛苦；术中严格无菌操作。手术开始前及结束前和结束后均要清点好各种器械及术中用物；术毕包扎好切口敷料，连接好引流管并牢靠固定。

    2.4  术后观察及护理

    2.4.1  术毕安置与交接  术毕安置患者于监护病房，严格交接生命体征、各种管道及皮肤受压情况。颈前路注意患者枕部、颈背、骶尾、双足跟皮肤受压情况；颈后路注意患者的鼻部、面部、双侧胸大肌肋缘、双髂前上棘、双膝关节皮肤受压情况，发现异常及时汇报值班医师及护士长。

    2.4.2  体位  术毕回病房佩带合适颈托，颈前路术式去枕平卧或仅垫小薄枕，颈两侧置沙袋，保持颈部中立位，躯干连同头部抬高10°～15°；颈后路术式取仰卧位，一般去枕平卧3个月；肥胖、体重者为防引流不畅压迫神经的危险，多以侧卧位为佳，颈面部垫枕与肩高一致；翻身时保持头颈与躯干一同转动。

    2.4.3  监护与观察  术后心电监护并观察记录生命体征至平稳，尤其是高位颈椎手术后，应特别注意有无心动过缓、血压下降、呼吸功能不稳定，重点观察呼吸频率、节律、深浅度和有无缺氧表现，如鼻翼煽动、口唇发绀、憋气等，并根据监测血氧浓度调节给氧流量及时间；确保呼吸道通畅及输氧效果，因术中长时间牵拉气管，加之全麻插管引起喉头水肿影响通气功能，手术刺激脊髓而致脊髓水肿造成呼吸肌麻痹。发现上述异常情况及时报告医生并协助处理。待患者全麻完全清醒后，观察四肢感觉运动情况，并与术前检查结果相比较，听取患者主诉，检查四肢肌力及关节活动度，各种生理反射及皮肤感觉变化，观察手术疗效，若有异常变化，如有感觉运动减退甚至消失，应高度警惕术中损伤脊髓可能，立即向医生汇报积极救治。

    2.4.3.1  颈前路于术后注意事项  颈前路手术后，常规雾化吸入3天，每天1～2次；观察伤口有无渗血、肿胀，注意颈部有无增粗，发音是否改变，及时观察有无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤表现。因喉返神经损伤及颈深部血肿是颈椎前路手术常见并发症。尤其是深部血肿重者可压迫气管引起窒息而死亡，多见于手术当日12 h内［1］，若术中止血不彻底，结扎血管线头滑脱，加上骨质侧面难以止血，均可于术后渗血，形成深部血肿，压迫气管引起窒息。临床表现：颈部增粗，发音改变，呼吸困难、唇绀、鼻翼煽动。引流液为鲜红色，引流量增加，常提示活动性出血。若遇上述紧急状况及时通知医生并协助医生立即拆除缝线，排除积血，解除压迫，必要时行气管切开，待呼吸情况改善后送手术室进一步处理。

    2.4.3.2  颈后路手术后注意事项  注意有无脑脊液外漏情况，引流液为清澈淡红色,应予以重视。如颈椎管狭窄，严重的后纵韧带骨化，有可能因蛛网膜完整而硬膜缺损而无法识别引起撕裂，发生迟发性脑脊液漏［2］；尤其是蛛网膜下腔切开探查者，临床所见脑脊液外漏一般在术后3～4天发生，应予重视；一旦发生，立即通知医生，改为俯卧位、正压引流或拔出引流管，加大抗生素用量，局部加压包扎，保持切口敷料干燥，防止感染。必要时手术修复。颈后路术式还应注意术后引流不畅，形成较大的血肿压迫脊髓，术后定时评估四肢感觉、运动功能，有无四肢麻木，能否自主活动并与术前相比较，倾听患者主诉，发现异常及时汇报医生处理。

    2.4.4  术后各管道的护理  遵医嘱给氧，提高血氧度，观察给氧效果，给氧时间超过24 h应常规更换湿化瓶、给氧导管、鼻塞，停给氧遵医嘱；伤口引流保持通畅，准确记录引流量及性质，一般24～48 h拔引流管或遵医嘱；准确记录尿量，拟视血容量随时调节输液速度。

    2.4.5  颈托应用及护理  颈椎术后即佩带颈托，托扶颈部，保持颈椎的稳定性，帮助恢复功能，提高疗效。睡眠时也勿随意取脱［3］；术后佩带颈托一般3个月，去除颈托需常规行X线片复查示植骨融合后方能去除。术前必须选择合适的颈托，让患者立、卧试戴均合适，便于术后适应佩带，预防术后并发症，所以护士应详细讲解颈托的佩带、脱取、使用、保养等方法，并要求患者及家属能正确复述且能在护士指导下正确操作。佩带颈托松紧适宜，维持颈椎的生理曲度，过松影响制动效果，过紧颈托边缘易压伤枕骨处皮肤，并影响呼吸；颈托勿直接与患者皮肤接触，因其材料为优质泡沫，吸汗性能差，故颈托内应垫棉质软衬垫，以利于汗液吸收，每日更换内衬垫1～2次，确保颈部舒适、清洁；佩带颈托期间，保持颈托清洁，必要时用软刷蘸洗洁精清洗干净，毛巾擦干，置阴凉处晾干；加强颈部皮肤护理，向患者及家属详细讲佩带颈托期间皮肤护理的重要性，指导、协助并教会家属定时检查颈托边缘及枕部皮肤情况，并定时按摩。

    2.4.6  加强基础护理预防并发症  定时轴位翻身，轻叩背部，术后平卧2～4 h后，在颈托制动下，按每2 h轴位翻身1次，侧卧时枕头高度同一侧肩宽；鼓励深呼吸，咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，必要时雾化吸入；预防皮肤压疮及呼吸道并发症。保持床单位清洁、平整，观察伤口有无渗血、渗液，伤口有无红肿，保持伤口敷料干燥，预防伤口感染。

    2.4.7  药物应用情况  遵医嘱准确、及时、有效应用抗生素及脱水剂。

    2.4.8  饮食护理  术后第一天给予流质或半流质，1周后视病情改为普食，给高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如鱼类、蛋类、蔬菜、水果等，促进康复。

    2.4.9  拆线时间  颈前路术式一般5天拆线，颈后路术式一般12天左右拆线，髂骨取骨处11天左右拆线；一般拆线后即行去除颈托颈椎拍X线片，但颈椎保持不活动，拍片后即刻带上颈托。

    3  康复训练指导

    术后当日即可开始肢体关节主动、被动功能训练。

    3.1  被动锻炼  按摩双下肢腓肠肌，由上至下，每天2次，每次30 min。

    3.2  主动锻炼  （1）双手握力和手指伸屈练习：用力握拳，手握各种物体，如小皮球、握力器等，揉转健身球，练各手指屈伸、内收、外展及协调动作，每天2次，每次15～30 min。（2）肢体关节练习：腕关节伸屈、旋转；肘关节伸屈；肩关节内收、外展；膝关节屈伸；踝关节背伸，背屈；每天3次，每次30 min；手功能协调训练，如穿针、系衣扣、拿筷子等。（3）深呼吸，吹气球练习，每天2次，每组10～20下。（4）下床时间：一般拔除引流管后视病情或遵医嘱选择下床时间，先抬高床头取半坐位，若无头晕不适，可由护理人员搀扶下床活动。

    4  出院指导

    4.1  出院护送  防止颈部外伤，尤其汽车急刹车时的惯性原理致颈部前后剧烈活动，导致损伤，所以出院乘车回家需平卧为妥；如无法平卧，取侧坐位。

    4.2  头颈的位置与制动  术后继续佩带颈托3个月，保持颈托清洁，松紧适中，内垫小毛巾或软布确保舒适，防皮肤压伤；始终保持颈置中立位，平视前方，卧位时去枕平卧或仅垫小薄枕，保持颈椎正常曲度；禁止做低头、仰头、旋转动作；避免长时间看电视、电脑、看书报、防颈部过度疲劳；避免枕高枕，保持颈部功能位，有利于康复，特殊情况遵医嘱。

    4.3  锻炼  继续住院期间锻炼方法，并循序渐进，加强肢体及各关节的锻炼，保持正常肌力，加大关节活动度。术后8周开始在颈托保护下做项背肌的抗阻训练，每次用力5 s，休息5 s，每组做20～30次，每2 h做1组，持之以恒，促进颈部肌肉血液循环，防止颈背肌失用性萎缩。

    4.4  复查  一般要求3个月内每月复查1次，如伤口有红肿、疼痛、渗液等及时复诊，3个月后6个月复查1次。

    4.5  出院后注意事项  （1）6个月后可恢复工作，工作中注意不能长时间持续屈颈，保持颈椎正常曲度防复发；术后3个月内禁抬重物。（2）出院后若工作单位、地址、电话有变更时，应及时通知住院病区，以利定期随访。

    综上所述，颈椎病是由颈椎间盘退行性变引起，而有效的科普宣传，让人们养成良好的生活习惯，如正确的坐姿、适当的颈保健操训练可延缓颈椎病的发生。颈椎病反复发作，保守治疗无效或脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重手术治疗为首选，颈椎病围手术期护理治疗、功能康复，程序化的护理及健康教育贯穿于全程。术前有效地沟通是让患者主动配合围手术期治疗、护理及功能康复，提高护理质量的保证。而手术的成功与术前完善准备训练、术中配合娴熟、术后细心观察护理及科学的功能训练息息相关。术后早期有效、科学的功能锻炼，把握锻炼的时机、强度、幅度、循序渐进及个体化指导锻炼的原则，以预防术后各种并发症的发生。做好出院指导及跟踪随访，及时指导调整有效的功能锻炼方法，并督导持之以恒，确保患者早日康复。

    ［参考文献］

    1  金芳.骨科临床实用护理.北京:科学技术文献出版社，2005，330-339.

    2  杨述华.实用脊柱外科学.北京：人民军医出版社，2004，3：897-898.

    3  王大清，陈列平，何瑾云，等.颈椎术后患者应用可调式颈托的护理.现代护理，2006，5:468-469.

   作者单位： 448000 湖北荆门，荆门市第一人民医院骨外Ⅱ科

　 （编辑：宋  晓）