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随着泌尿外科腔镜技术的发展，泌尿系结石从传统的开放手术治疗转向微创腔镜技术治疗。微创经皮肾穿刺气压弹道碎石取石术是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法，其具有创伤小、出血少、并发症少，输尿管镜的摆动和转动范围较大，可以到达肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾盏，结石清除率更高等优点［1］。2006年1~6月我院采用微创经皮肾穿刺气压弹道碎石取石术治疗肾、输尿管上段结石14例，疗效满意，现就手术配合及术中护理报告如下。
1 临床资料
本组患者共14例，男8例，女6例，年龄28~65岁，平均44.6岁。其中双肾结石4例，合并输尿管结石4例，中转开放手术1例。
2 术前准备
2.1 患者心理准备 术前常规访视患者，在了解病史和病情的基础上，安慰鼓励患者，耐心回答患者的疑问，予以讲解该手术程序和术中可能出现的困难及处理方法，使患者有充分的思想准备配合手术。
2.2 器械物品准备
2.2.1 器械设备 输尿管镜及取石钳、气压弹道碎石机及手柄、1.0 mm和1.6 mm碎石针、穿刺扩张设备（18G穿刺针、8-16F筋膜扩张器及其配套Peel-away鞘、1~2条斑马导丝）、灌注泵和电视摄像显示系统、B超机等。
2.2.2 无菌物品准备 F5双“J”管、F5或F6输尿管导管、双腔气囊尿管、30 ml注射器、一次性胸腔闭式引流瓶（用作灌注泵的储液瓶）、脑科用切口保护膜、20 cm×120 cm保护套4个（保护摄像头、光导纤维、碎石机手柄和B超探头）、铺截石位和俯卧位的敷料各1套、14#或16#T管、简单的缝合器械、大量无菌生理盐水。
2.2.3 体位物品 截石位和俯卧位物品各1套。
2.3 器械消毒 输尿管镜、取石钳、气压弹道碎石针及穿刺扩张设备、灌注泵水管用2%碱性戊二醛浸泡消毒30 min以上，使用前用无菌生理盐水将残留的戊二醛冲洗干净，包括管腔。
3 麻醉方式
一般大多采用持续硬膜外麻醉，也可根据患者需要采用静吸复合全身麻醉。
4 手术步骤及配合
4.1 认真执行手术患者的“三查八对”制度 检查手术所需各种物品、器械是否齐全，设备是否处于正常状态。手术间设备摆放应符合术者的要求及习惯并充分利用空间，一般置电视摄像显示系统、B超机于术者对侧、灌注泵于术者左侧、气压弹道碎石机于术者右侧。
4.2 建立静脉通道，协助麻醉 协助手术医生穿手术衣、戴手套，取出所需器械，用无菌生理盐水充分冲洗后，平摆在无菌器械台上。
4.3 配合 根据手术步骤（经输尿管镜患侧逆行输尿管插管、定位穿刺、建立经皮肾通道、碎石与取石），逐步配合医生操作。
4.3.1 逆行插管 （1）先安置截石位，常规消毒铺巾，连接好摄像头、纤维导光束、灌注管等。通过输尿管镜在直视下，置F5或F6输尿管导管至肾盂（以便术中进行导管性人工肾盂积液时作为肾盂输尿管的标志，也可阻止术中碎石落入输入管，还可以在术中逆行加压注入生理盐水，加快碎石从皮肾通道流出［2］）。（2）待患侧输尿管逆行插管成功后，留置导尿管，将输尿管导管与尿管一起妥善固定后改为俯卧位（患侧腰下垫一小枕，使患者腰背部隆起，有利于穿刺［3］），常规消毒铺巾，贴上脑外科切口保护膜（收集术中冲洗液，防止浸湿无菌单，起到保护手术区不被污染和保护患者不受灌注液冷刺激的作用），集液袋尾端接水桶。连接好摄像头、纤维导光束、灌注管、气压弹道碎石机手柄等。
4.3.2 定位穿刺及建立经皮肾通道 根据X线肾盂造影照片和术中B超定位，在腋后线与第十二肋缘交叉点或交叉点以下2 cm处切开皮肤1~1.5 cm的小切口。在B超引导下，穿刺肾集合系统，穿刺成功后置入斑马导丝，并沿导丝用扩张器逐渐扩张至Fr14~Fr16，留Peel-away鞘作为工作通道。
4.3.3 经输尿管镜气压弹道碎石、取石 根据术前的X线照片和术中B超定位，确定结石的位置、大小，输尿管镜沿导丝经Peel-away鞘可到达肾集合系统，转动和摆动输尿管镜寻找结石。调整Peel-away鞘的深浅与角度并对准结石，稍固定结石，气压弹道碎石针从结石一角或边缘开始，采用间断连击的方法碎石，使破碎的结石块不易散落在其他肾盏。对破碎的结石，稍大的用输尿管取石钳取出；细小的碎石，利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗，从Peel-away塑料薄鞘中冲洗出来，可加快取石速度，提高结石的取净率。
4.3.4 结石清除后注意事项 结石清除后，输尿管镜从肾盂进入输尿管，拔除逆行导管，直视下将斑马导丝插入输尿管到达膀胱，沿斑马导丝顺行放置双“J”管。使用输尿管镜再次观察、检查肾盂和各肾盏，冲洗血凝块及残留小结石。必要时再次行B超检查，确认结石消除干净及双“J”管位置，通过Peel-away鞘，留置14F或16F“T”管引流。
4.4 术后注意情况 手术结束后，认真填写手术护理记录，包括术中器械物品的清点、输液、用药情况、出血引流量等都应详细记录，护送患者回病房时，应妥善保护肾造瘘引流管（防脱管），维持通畅，如短时内引流大量血性液，应及时夹闭造瘘管，使收集系统内形成血凝块而自行停止，不能冲洗或强求造瘘管通畅［2］。送患者回病房时向接班护士交代术中情况及医嘱执行情况。
4.5 术后检查仪器设备的使用情况 如有无受损，并做好登记，器械仪器清洁保养后归还原位，关闭仪器、设备的电源、清理、整理手术间。
5 护理体会
5.1 手术中随时协助术者临时配合需要 根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度，灌注泵的流量由术者自己根据脚踏控制，应注意随时向灌注泵的胸引瓶内加无菌生理盐水灌注液，避免灌注管走空（以防止空气栓塞［1］，并保持操作视野清晰）。监督严格执行无菌技术，如有污染应及时更换。
5.2 术中并发症的观察 严密观察患者生命体征的变化，注意出血量，随时调节静脉输液的速度，注意心率、血压和血氧饱和度的变化，并注意尿液及灌注引流液颜色，清醒患者应询问其自身感受和反应［3］。
5.2.1 术中出血 一般术中出血不多，较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管，此时术野会模糊不清，如果经冲洗和使用止血药物（一般用巴曲亭2支）未能改善，应及时终止手术，经Peel-away鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭30~60 min，出血一般可自行停止，待3~5天后二期取石［2］。
5.2.2 术中寒战、发抖 除了麻醉药物吸收反应外，要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高，细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能。术前应根据医嘱按时预防性使用抗生素，术中应注意灌注液流出是否通畅。在Peel-away鞘与镜体本身口径相近时，应适当降低灌注液压力，间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压［2］。还有可能由于保护膜粘贴不牢固，灌注液从穿刺点渗出到手术区周围，浸湿无菌单及被盖，形成冷刺激源。因此，术中应注意观察，发现灌注液渗漏，及时处理。出现寒战、颤抖，可静脉推注地塞米松10~20 mg。天气寒冷或冬季时，注意灌注液加温及手术室保暖。手术时间超过2 h，可常规静脉推注速尿10~20 mg，以保护肾功。
5.3 正确使用泌尿外科腔镜 泌尿外科腔镜属精密仪器范畴，仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提。故配合手术的护士，不但有常规手术的经验，而且必然熟练掌握设备及器械，了解如何消毒保养和正确的使用方法，充分了解手术过程，做到心中有数、才能有计划、有步骤地主动完成手术的配合工作。
［参考文献］
1 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广州：广东科学技术出版社，2001，10.
2 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，2001，654-667.
3 谭琼花，王美蓉，李志红.微创经皮肾穿刺取石术的手术配合体会.中华现代护理学杂志，2004，1（1）：83.
作者单位： 408000 重庆，重庆市涪陵中心医院手术室
（编辑：乔 雨）