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［摘要］ 目的 提高脑卒中引起的偏瘫恢复期患者的心理护理效果，最大限度地促进患者康复。方法 脑卒中偏瘫恢复期患者56例，随机分为康复组和对照组各28例。康复组实施以自我效能理论为指导的规范化康复护理方案，对照组给予传统康复护理，入选时和干预1个月、2个月后采用脑卒中后抑郁多模式方法诊断、焦虑自评量表进行评定。结果 两组脑卒中后抑郁多模式方法诊断、焦虑自评分均较前一阶段显著性降低（P<0.01）。焦虑自评分：1个月、2个月后康复组降低分均显著大于对照组（P<0.01）；脑卒中后抑郁多模式方法诊断评分：1个月后，康复组降低分显著大于对照组（P<0.05）；2个月后，康复组降低分显著大于对照组（P<0.01）。结论 脑卒中偏瘫恢复期心理护理有助于患者心理功能改善。
［关键词］ 心理护理；偏瘫；恢复期
Study on psychological nursing to patients with hemiplegia after stroke in rahabilitation period
MENG Hong-yu,GU Ling,LI Li-hua,et al.Geriatrics Hospital,Yangpu District,Shanghai 200090,China
［Abstract］ Objective To improve the effects of psychological nursing to hemiplegic patients with stroke in rehabilitation period.Methods 56 cases of hemiplegic patients with stroke in rehabilitation period were divided into experimental group and control group randomly.For the experimental group,we adopted standard rehabilitation nursing directed by “Self-Efficacy Theory”,for the control group, we adopted traditional rehabilitation nursing. Evaluations were done beginning,one and two months afterwards by Multimodel Approach to Diagnosis of Post-Stroke Depress,Self Rating Anxiety Scale.Results Two groups Multimodel Approach to Diagnosis of Post-Stroke Depress,Self Rating Anxiety Scale score were lower than former phrase significantly（P<0.01）.Self Rating Anxiety Scale:one and two months later,experimental groups decline score were higher than those in control group（P<0.01）.Multimodel Approach to Diagnosis of Post-Stroke Depress :one month later,experimental groups decline score was higher than control group（P<0.05）,two months later,experimental groups decline score was higher than control group（P<0.01）.Conclusion The standard rehabilitation nursing to hemiplegic inpatients with stroke in rehabilitation period can improve patientspsychological function.
［Key words］ stroke;hemiplegia;psychological nursing
脑卒中是一类危害人类健康问题的常见病、多发病，其发病率、患病率、致残率均相当高，我国脑卒中的发病率为每年150／10万［1］。由于临床对脑血管疾病诊断、抢救和治疗技术的提高，使急性期病死率大幅度下降，而存活率、致残率明显上升，约为86.5％，患者留有不同程度的运动、认知、情感障碍等，给家庭和社会带来沉重的负担［2］。由于不少患者遗留了严重残疾，严重影响其生活质量和日常生活活动能力，降低了患者的生活信心与克服疾病的意志。脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）、焦虑是脑卒中常见的情感障碍并发症，发病率达20%～60%［3］。情感障碍加重患者已存在的生理康复，严重影响康复效果［4］。
国内外成功经验表明，康复治疗能有效改善脑卒中患者各项功能障碍，提高生存质量，大大减少社会用于其各种经济支出［5］。现代康复医学认为，康复护理是康复治疗的延续，是实现整体康复计划的重要组成部分［6］。本课题借鉴我国三级康复网络建设经验，探索脑卒中偏瘫恢复期规范化康复护理方案，本文仅报告其心理护理对策。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 入选标准 （1）符合第四届脑卒中的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊的脑卒中患者；（2）均存在肢体功能障碍；（3）年龄40～80岁，无严重心肺肝肾等脏器疾病；（4）脑卒中后Glasgow昏迷量表（GCS）评分>8，病情稳定，病程＜3个月；（5）愿签知情同意书。
1.1.2 排除标准 （1）严重心肺肝肾功能不全；（2）恶性肿瘤；（3）四肢截瘫患者；（4）既往脑卒中史且留下功能障碍者；（5）严重认知功能障碍患者；（6）失语患者；（7）聋、哑人；（8）有精神病史、近期内有抗抑郁、焦虑药物摄入史。
1.1.3 分组方法 选择我院2004年9月～2005年9月住院的符合上述标准的56例脑血管疾病康复患者，神志清，语言表达良好，无合并心功能和呼吸系统疾病等。男28例，女28例，年龄40～80岁，脑梗死43例，脑出血13例。56例患者随机排序分为两组，康复组28例，对照组28例。两组患者一般统计学资料、基本疾病特征、社会支持等资料经统计学分析，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者的一般资料情况 （略）
1.2 研究方法 采用国际通用量表分别在两组患者入选时、干预1个月后和干预2个月后由两名专门护士评定。（1）脑卒中后抑郁多模式方法诊断（MMADD）；（2）焦虑自评量表（SAS）。
1.3 统计学方法 采用SPSS 12．0统计软件包，计量资料比较用t检验；计数资料卡方检验。
2 心理护理
2.1 建立良好的护患关系，促进有效沟通交流 护理人员应用首因效应即形成第一印象，尊重、体贴患者，根据患者的年龄、性格、文化程度和社会角色等给予恰当的称呼并组织沟通内容；具备娴熟的专业技术和严谨的工作作风，取得患者信任；掌握心理学知识，运用共情技巧与患者交谈［7］，倾听并发现患者的情绪障碍表现，帮助患者探索自己的内心问题，重新认识到生存的价值和意义。
2.2 促进良好病友关系，振奋患者精神 鼓励患者与病友接触交谈，请病友与患者交流经验，同时鼓励其他好转的病友现身说法，以振奋偏瘫患者的精神。
2.3 科学运用心理护理，帮助患者从认识上进行重新调整
2.3.1 观察患者情绪表现，实施因人而异的心理护理 护理人员在给予各项治疗护理过程中，观察患者是否接受治疗，主动与其交谈，询问生活情况、治疗效果、对康复是否充满希望等，并耐心倾听家属意见，详细了解、分析患者情绪障碍发生的生理、心理以及社会因素，用自己的语言、表情、行为去影响和改善患者的不良心态，并给予强有力的精神支持。发现有妄想、幻觉的患者及时向医师汇报，采取相应措施。对于有自杀倾向的重症患者，要检查患者有无收藏危险物品，加强巡视，做超前的心理护理，并告知家属，共同防止意外事件的发生。护理人员应告知病情能治愈，但需要很长时间，说明积极主动锻炼的重要性，循序渐进，持之以恒。并向患者指出存在的各种有利因素，使患者在信念上由绝望变为希望，在意志上由懦弱变为坚强，树立战胜疾病的信心。许多年轻患者的社会角色比较突出，既是家庭的支柱，又是社会的中坚力量，当他们受到疾病折磨时，会顾虑给家庭带来经济上的负担、牵挂着老人赡养和子女的教育，又惦念着自身事业的进展和个人的成就，担心今后自己成为家庭的累赘，常为此焦虑不安。所以，应把患者的心理活动跟其家属交流，让家属以平和的心态和积极乐观的态度面对患者，避免在患者面前流露对家庭所遇困难的无奈，避免在患者面前谈论医疗费用的拮据，消除其焦虑情绪的诱因。
2.3.2 心理疏导 帮助患者建立正常的情绪反应模式［8］。疏泄：鼓励患者通过各种方式倾诉内心痛苦体验。理解：对患者表达需要给予确认和支持，使其感觉到心理寄托。安慰激励：给予患者安慰、解释与积极暗示，指导其从正面、有利的方面看待现实，增强心理应激能力。帮助患者学会控制情绪反应，用正常模式应付情绪的波动。
2.4 认知行为干预 根据认知过程影响情绪和行为的理论，通过认知和行为来改变患者不良认知和功能失调性态度。认知疗法可显著改善PSD患者抑郁状态。根据自我效能理论，在运用认知疗法进行心理护理时，护理人员应具有良好的洞察力和客观分析、解释问题的能力。评估患者认知能力及其与自我放松技巧的关系以及接受新事物的能力，鼓励其练习自我活动技巧，增加成就感；不断变化身心经历，模仿正面形象，自我校正错误行为。
2.5 放松技巧 护士根据心理防御机制，使用符合患者心理的赞赏、鼓励和美好的语言劝导，巧妙转移患者不良心境。教会其自我行为疗法，包括注意力转移、想象、重构、自我鼓励、放松训练等减压技巧。
2.6 音乐疗法 音乐疗法对PSD患者有较好的疗效［9］。通过欣赏聆听引起患者注意和兴趣的旋律优美、节奏舒适的轻音乐，达到心理上的自我调整。
3 结果
两组患者入选时SAS、MMADD得分无统计学差异，干预1个月后和干预2个月后得分均较前一阶段显著降低（P<0.01）。SAS：1个月、2个月后，康复组降低分显著高于对照组（P<0.01）。MMADD：1个月后，康复组降低分显著大于对照组（P<0.05）；2个月后，康复组降低分显著大于对照组（P<0.01）。
表2 各阶段的观察指标评分积分的比较 （略）
4 讨论
4.1 规范化康复护理明显改善患者的心理状态 脑卒中患者因躯体功能障碍，常伴有不同程度的心理障碍，主要为焦虑、抑郁等。本组资料通过MMADD、SAS评测，表明PSD的发生率为35.71%，焦虑的发生率为30.36%。研究证明，心理防御机制直接影响康复成效，当患者处于兴奋状态及良好情绪时，神经肌肉调节达到最佳状态［10］。随康复护理的介入，两组的心理状态改善显著，且康复组均较对照组显著。护理人员每周组织1次团队会议，把患者情况介绍给康复医师、治疗师等，共同分析、讨论各方面功能障碍，根据每个患者的主要问题制定和修改长短期康复目标；与团队成员沟通交流，更全面了解患者的心理状态，及时地心理疏导，发展自我效能技巧，调节患者心理防御机制，促进心理功能的不断提高。这是本课题效果显著的一个方面。研究表明，心理功能的改善可以促进运动功能及整体功能的提高。因此，偏瘫康复期，应将患者视为一个整体，在促进其生理康复的同时应更注重其心理、社会功能的康复，这对于患者整体功能的恢复具有重要意义。
4.2 显著不同的核心干预因素是有规范、整合的康复护理 心理障碍的发生与生理、心理、社会机制有关。心理护理对心理障碍的消除作用固然重要，但改善患者的功能、能力，使其更少地依赖别人，对心理功能的提高帮助更大［11］。康复组患者接受康复护理的关键因素是规范化干预，它把所有有效资源进行重组，促进患者整体功能的恢复。护士作为患者最密切的照顾者，建立正确体位的保持与变换制度，促进偏瘫患者运动的功能改善。实践证明：康复效果与康复功能训练的强度与频率呈正比［12］。并且，不仅正规训练有效，患者进行的经过护理人员、家属及陪护人员指导的自我训练也有效［13］。护士引导、鼓励、帮助患者反复进行肢体牵拉及步行训练等，输入正常的运动模式，经传入、传出冲动的反复刺激，在病灶周围形成新的神经通路，充分发挥中枢神经的代偿作用［14］。利用自我效能技巧挖掘患者潜能，发展功能补偿策略，促进其随意的、协调的、分离的正常运动模式的建立，为整体功能恢复创造了有利条件。研究认为，护理人员的知识、态度影响患者康复。护士定期培训、学习，了解最新对脑卒中的康复研究进展，通过健康教育路径，最有效的促使患者掌握、了解康复知识，以正确的心态进行康复心理护理。世界卫生组织认为，家庭社会支持是脑卒中患者成功康复的要素之一。与对照组相比，康复组患者、家属得到更多的信息、技术及情感支持，照顾者常规参与康复，患者比传统组花费更多时间锻炼，活动更恰当，目的性更强。类似研究显示，家属或陪护人员的知识水平程度或照顾能力与患者的预后密切相关，能大大减少社会和经济负担。
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14 葛文静，胡健.早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者日常生活能力恢复的影响.中国临床康复，2004，8（5）：853.
基金项目：上海市杨浦区卫生局科研项目资助课题（项目编号：2005AA001）
作者单位： 1 200090 上海，上海市杨浦区老年医院康复医学中心
2 上海，上海市杨浦区残疾人康复中心
（编辑：夏 琳）