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［摘要］ 目的 提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法 通过对在架病历的抽查和出院护理文书的检查对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全院护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给科室，督促改进，并与经济挂钩。结果 有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论 通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现的失误，而导致的护理纠纷。
［关键词］ 护理文书；存在问题；原因分析；对策
护理文件是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据［1］。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理，特设专人负责对护理文书记录进行检查，并对发现问题的原因进行分析，针对产生问题的原因采取相应的对策。
1 护理文书书写中存在问题
2004年1季度我们共检查和抽查在架和出院病历590份，发现护理文件书写存在问题共计13项647例，分析如下：（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。
2 原因分析
2.1 护士对护理记录书写的重要性认识不足 在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。
2.2 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识 记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3 个别护士工作责任心不强 在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。
2.4 护理记录书写的基本功不扎实 一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
2.5 护理人员编制不足 护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
2.6 科室对护理文件书写的重视程度不够 未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
3 对策
3.1 加强对护士的培训 提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。
3.2 护理部多次组织了护理文书书写的讲课 针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。
3.3 加强护理记录书写质量管理 指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。
3.4 制定了各项护理记录书写的细则 并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。
3.5 依据标准，不定期抽查 依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。
3.6 对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训 要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。
3.7 改革护理记录的内容和形式 减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。
4 结果
采取以上的对策后我院护理文书书写质量得到很大提高，我们把2005年护理文书书写检查情况与2004年同期对比，存在的问题得到了较大改进，共抽查495份病历，存在问题7项、共103例，比2004年同期减少6项、减少544例。主要问题仍是记录涂改、输液巡视记录，少记、多记或记录错误，一级护理改二级护理无交接，输液巡视记录单无患者签名，个别护理记录不及时等。以上的数据说明，我们采取的对策是确实可行的，通过提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士书写的基本功。加强护理记录书写质量的控制和管理，使护理文书书写缺馅遏制在护理记录形成的过程中，避免在患者出院时对护理记录缺陷的修改和护理记录的失实、失真［5］。但我们对存在的问题要加强管理和考核，逐步改进，使我院护理文书书写质量进一步得到提高。
5 体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。从法律意义上说，如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况未做好及时、正确的书面记录，不论护士是否完成操作，都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠纷时，会失去主动。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键［6］。护理管理者应加强管理和质量考核力度，实行院、科两级管理，认真检查督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。
［参考文献］
1 卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京:中国法制出版社,2002,6.
2 金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策.中华护理杂志,2002,37（12）：964.
3 张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志，2003，19（8）:68-69.
4 江苏省卫生厅.病历书写规范.南京:东南大学出版社,2003,11.
5 张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社，2003,1.
6 王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志,2004,20（8）:66.
作者单位： 650041 云南昆明，昆明市第三人民医院护理部
（编辑：江 枫）