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［摘要］ 本文阐述了高级护理实践角色的定义、起源、角色发展，介绍了关于高级护理实践效果的研究结果，并分析了这种新角色发展存在的问题及未来的发展趋势。
［关键词］ 高级护理实践；界定；历史演进；起源；问题
New concept in nursing:advanced nursing practice
CAI Chun-feng,LI Si-jian.HOPE Nursing School,Wuhan University,Wuhan 430071,China
［Abstract］ This overview addressed the definition,origination and historical development of advanced nursing practitioner roles,and incited findings on the effectiveness of advanced nursing practitioners.In addition,issues and trends in the new role development were discussed.
［Key words］ advanced nursing practice; definition; historical development; origination; issues
最近十几年来，西方护理杂志、文献上越来越多地见到高级护理实践（advanced nursing practice）、护士执业者（nurse practitioner）、临床护理专家（clinical nurse specialist）等术语。这些新概念在带来了一幅护理角色发展的美好前景的同时，也让护理人员感到迷惑与不解：这些术语之间有什么联系与区别？这些角色是如何产生的？起到了什么作用？它们又将如何发展？本文将对这些问题进行简要的阐述。
1 “高级护理实践”的界定
实际上，“高级护理实践”这个术语是一个总称，指的是除所有传统的、普通护理角色之外的更高级的护理角色。相应地担当这一类角色的护士就统称为高级实践护士。在不同的国家和地区，其角色名称、实践范围和角色自主权有很大的不同。在美国和加拿大，经常可以见到急症护理执业者（acute care nurse practitioner）、护理执业者（nurse practitioner，NP）、临床护理专家（clinical nurse specialist,CNS）这一类术语；新南威尔士、西澳大利亚、新西兰和英国通常使用护理执业者（nurse practitioner，NP）这种名称，但不同管辖范围内其教育准备和实践范围有所不同。在美国，目前“高级护理实践”这个术语是三种不同类型的实践者或三种实践情景的总称，这些角色可依其向传统上被认为是医疗实践领域扩展的程度大小进行排列，处于两个极端的是临床护理专家（CNS）和医生助手（physician assistant,PA），其余的如持有证书的助产护士（certified nurse midwife）、持有证书的注册麻醉护士（certified registered nurse anaesthetist）以及护士执业者（nurse practitioner，NP）等都被看作是高级护理实践角色［1］。各个国家或地区对高级护理实践的定义、评价标准、教育准备都不相同。国际护士理事会（international council of nurses,ICN）一直试图给高级护理实践一个统一的定义。2002年，ICN在高级实践护士的定义上达成了一致，其定义为护理执业者。高级实践护士是获得了专家水平的知识、有复杂的决策技能，并在很广泛的实践范围内具备临床能力的注册护士。其特点因获得实践认证的情景和（或）国家而异，其基本准入要求是具有硕士学历［2］。
2 美国高级护理实践角色的历史演进
高级护理实践角色在许多地方的产生都是为了应对不断增长的服务需求所带来专业和管理上的压力。但它最初是在一些地方作为解决卫生保健服务不足问题的特定形式零星地发生的。第一个护士麻醉师角色产生于1877年，在宾夕法尼亚州芬森特地区的医院。当时的宗教修女们是麻醉护理发展的主要参与者，她们成立了一些医院，负责进行护理改革，护士在外科手术中以麻醉师的身份充当助手。第一个引起人们注意的是圣玛丽医院，即后来的梅约诊所，有两名护士担当这样的角色。梅约诊所的护士麻醉师模式引起了全美国乃至全世界的关注，其中一名护士Magaw的经验、专业知识以及所进行的研究被认为对当代麻醉实践有重要影响。关于临床护理专家（CNS）最早是什么时候出现的，还存在着争议。Dunn L［3］（1997）认为这一概念是二战后护理教育者提出来的。当时，新技术的使用急剧增加，卫生保健系统也变得越来越复杂，患者护理处于一种不完整、不连续的状态。护理教育者们希望护理的专长能保持在病床边（临床一线护理），并培养一些愿意选择临床事业，坚持直接护理患者的护士能手，因此提出临床护理专家（CNS）这一概念。随后，20世纪60年代美国的医生严重短缺，加上本科教育的发展，都促使了临床护理的专业化发展。到20世纪70年代，已经有了硕士水平的教育方案，为不同实践情景和专业领域培养临床护理专家。这一时期在名称的使用上比较混乱，如有护士临床治疗师（nurse clinician）、护理专家（nursing specialist）、专家治疗师（expert clinician）、临床护士科学家（clinical nurse scientist）以及临床护理专家等各种各样的称谓。20世纪80年代中期以后这种混乱得以解决。美国护士协会规定了护理的专业领域，各州的护士协会进一步澄清了CNS的称谓和必须具备的条件和能力。20世纪60年代中期出现了护士执业者（nurse practitioner）。这种角色的产生，最初是由于在偏远地区医生的服务没有覆盖到一些儿科患者，为了满足这些患者的需要，科罗拉多大学与一名有经验的儿童护士，另还有一名医生共同提出要发展这种角色。很快，护士执业者在美国的很多地方被采用，大学里也大力发展硕士水平的培养方案。随后在成人急救护理、学校、成人基础护理、公共卫生部门以及急救医院情景中发展了许多类似角色。目前，护士执业者是美国高级实践护士中数量最多的群体（占44.9%）,其中7.5%的高级实践护士既是护士执业者,又是临床护理专家［3］。
3 高级护理实践角色在其他国家的发展
加拿大的高级护理实践角色与美国类似，包括临床护理专家（CNS）和护士执业者（NP）。在20世纪60年代末期，加拿大的一些护理和医疗机构曾对护士执业者（NP）角色比较支持，但由于没有专业团体持续一致的支持，也没有促成政策和法律上的变化，这种角色只是在少数地方有零星的报道，医生、护士及其他卫生保健专业人员对其角色和实践范围有不同的理解，加上5个州之间法律条文、执照和教育要求各不相同，使这种角色发展显得比较混乱，各方面的分歧比较大。20世纪直到80年代末，对这种角色的兴趣重新出现。护士实践者计划网络（APPN）提议在一级卫生保健（primary health care）中建立护士执业者（NP）角色的全国性框架。加拿大政府也投资一个大的国家性项目，来研究护士执业者（NP）角色，并开始了国家性一级卫生保健领域的护士执业者考试。不过，在加拿大，高级护理实践角色除在急性护理情景中有一定的新发展外，仍然主要集中在农村地区［4］。澳大利亚的高级护理实践角色与美国有很大的不同。1986年，澳大利亚的新南威尔士引入了一种新的临床事业结构，其形式是国家工业基金。为了应对一些急症医院护理人员短缺，护理的职位和工资由工业仲裁决定。这种临床事业结构使在临床一线工作的护士能够得到与传统上的管理和教育相关职位相同的工资和地位。工业基金惠及3种护理职位，包括临床护理专家（CNS）、临床护士顾问（clinical nurse consultant,CNC）和护理单元经理人（nursing unit manager）。护理单元经理人负责管理病房或单元，CNS和CNC负责临床业务。CNS和CNC虽然被看作是高级护理实践角色，但授予这种称谓的要求与美国和爱尔兰等地有显著不同。指定的CNS大多数没有接受正式的本科后教育，一般在经验的基础上获得了由医院继续教育部门授予的注册后专业证书。相比之下，CNC年龄更大，有5年以上的临床经验和特定领域的注册后资格，他们担当一定的机构性责任，如内部和外部咨询、参与研究、参与质量保证与评价、代理管理职务（护理单元经理人不在时）、在专业领域内提供比较全面复杂的建议等。澳大利亚的护士实践者（NP）相对出现比较晚一些，1990年新南威尔士开始探讨与护士执业者（NP）角色有关的问题，到1998年终于有了法律上的变化，2001年首次授予两名护士实践者（NP）称谓。最近几年里，政府对护士实践者教育方案进行投资，在一定程度上促进了其发展。在英国，高级护理实践角色从20世纪80年代开始有少量的出现，同样由于名称混淆、教育水平要求和酬劳界定不清，一直发展比较缓慢。20世纪90年代中期以后，高级护理实践角色发展比较快，但在许多方面还没有达成一致。欧洲其他一些国家如德国、瑞典、希腊、荷兰、法国，高级护理实践角色处于不同的发展水平，有些开始起步，有些正处于计划或考虑之中［5］。
4 关于高级护理实践效果的研究
研究者从不同的角度考察了高级护理实践的效果。研究表明，高级护理实践者在促进协调性患者护理、提高与患者交流和患者教育效果以及提高患者满意感方面取得了比较好的效果。最早的研究是在20世纪70年代，一个加拿大人用两年的时间研究了两个内科护理实践者所护理患者的结果和满意度。两组患者之间的满意度与健康结果差异无显著性，由于这种护理模式的效率提高了，两个人在两年里可以为额外的1000个家庭提供一线的卫生保健护理。美国和英国进行的研究一般采取随机控制的方法比较护士执业者（NP）和一般执业者（如医生）在基础保健方面的结果，发现在健康状态、症状解决、患者满意感等方面的结果相同。如Sakr等［5］（1999）发现，受过恰当训练的护士执业者（NP）可以为患者提供轻微伤方面的护理，其效果与低年资医生相同或更好。另有研究比较了呼吸科护理专家与医生对支气管炎的护理，发现护理专家与呼吸科医生的护理一样有效，且护理质量毫不逊色。由于护士执业者能够有效地将教育与管理结合到护理过程中去，护士执业者创造了护患之间更好的关于自我护理的教育与咨询关系，在慢性疾病管理、精神患者管理等方面都得到了积极的结果。此外，世界各国对患者满意感的研究都得到了一致的积极结果。如Dunne（2001）分别对看急诊和由高级实践护士处理的患者进行了质性和量性研究，结果两组患者的满意度都很高，高级实践护士处理的患者在沟通、等待时间、护患关系、专业护理方面的报告都非常积极。不过，这些研究大多是对个体人员的研究或与个体医疗执业者进行比较的研究，很少有机构或跨机构水平的研究［1］。
5 小结
高级护理实践角色的发展经历了长期而复杂的过程，在全球化的大趋势和卫生保健系统快速变化的形式下，这一新角色的发展仍然面临着许多问题，包括如何进行角色评价、职业选择的困难、与其他工作群体的关系、角色准备和角色模糊性等问题。其中最重要的两个因素是与其他工作群体的关系和角色模糊性。有学者建议，要在达成清楚的角色界定和相关员工群体目标方面做出努力。将来护士将更多地在健康照顾团队中工作，护理管理者要创造各种条件，发挥高级护理实践者在卫生保健组织中的整合和支撑作用。总之，高级护理实践角色的发展通常是由于医疗人力资源短缺、服务需求增加、护士能力和受教育水平提高等因素促成的结果。最近几年来，一些国家提出了战略性角色发展的概念。相对来说，这还是个比较新的概念，是对各种政治、经济力量、复杂的生活方式以及全球性社区化的快速膨胀所带来的挑战的远景性思考与计划。由此可以看出，高级护理实践代表着将来护理实践和职业发展的前沿。这促使护理工作者对目前的护理实践提出问题，寻求新型的护理理论与知识，并不断地提高护理服务水平，以适应复杂而又处于动态变化之中的卫生保健系统，满足消费者对灵活多样化服务供给的需求。
［参考文献］
1 National Council for the Professional Development of Nursing and Midwifery.A preliminary evaluation of the role of the advanced nurse practitioner.NCNM,Dublin,2005,16-27.
2 Sutton F，Smith C.Advanced nursing practice new ideas and new perspectives.Journal of Advanced Nursing,1995,21:1037-1043.
3 Dunn L.A literature reviewed of advanced clinical nursing practice in the United States of America.Journal of Advanced Nursing,1997,25（4）:814-819.
4 Miychell J,Freeman T,Dixon H,et al.Public perceptions of and comfort level with nurse practitioners in family practice.The Canadian Nurse,2001,97（8）:20-24.
5 Sakr M,Angus J,Perrin J,et al.Care of minor injuries by emergency nurse practitioners of junior doctors:A randomized controlled trial.Lancet,1998,354（9187）:1321-1326.
作者单位： 430071 湖北武汉,武汉大学HOPE护理学院
（编辑：乔 雨）