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糖尿病足是糖尿病慢性而严重的并发症之一，其主要表现为间歇性跛行，夜间疼痛性痉挛，神经性水肿，皮肤慢性溃疡，下肢肌肉萎缩，皮温减低，足背、胫后动脉搏动减弱等，是糖尿病患者致残、致死的主要原因［1］。2002年6月～2006年4月我科对63例糖尿病足患者进行手术和介入治疗，通过精心的护理，取得较好的效果，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例糖尿病足患者，男50例，女13例，年龄49～85岁，平均（71±8.35）岁，血糖9.3～18.6 mmol/L。根据Wagner分级［2］，0级10例，1级17例，2级25例，3级8例，4级3例。
1.2 治疗方法 患者入院后根据血糖控制水平及CT 、MRI 等检查，行人工血管搭桥术25例，下肢动脉造影11例，下肢动脉取栓术5例，髂动脉成形术4例，股动脉球囊扩张术4例，动脉剥脱术1例，截肢术13例。
1.3 结果 63例患者中再次血栓形成2例，吻合口狭窄形成1例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 本组有63.5％的患者认为自己血糖较高，担心术后伤口愈合不佳，再加上面对截肢的危险和经济压力，他们存在不同程度的紧张、恐惧、焦虑等负面心理，从而影响睡眠，易造成食欲下降和血糖波动。患者往往在因悲观失望而迫切得到别人关心、鼓励、安慰的同时又特别容易言语过激、脾气暴躁。因此，主动了解患者的心理变化，根据个人的性格特点耐心细致地对手术的重要性和方法进行解释，以解除患者疑虑，主动配合治疗和护理。
2.1.2 积极控制血糖 患者血糖的控制是糖尿病足得以良好控制的重要环节。但如果控制蛋白、脂肪等营养物质的摄入，可能给已经发生溃疡和坏疽的创面组织的愈合带来困难。因此，嘱患者少食多餐，多吃鱼、猪蹄等富含精蛋白和胶原蛋白的食物，同时监测患者空腹及三餐后2 h血糖，根据血糖结果调整胰岛素及口服降糖药的剂量，使血糖维持在5～8 mmol/L。本组63例糖尿病足患者，血糖均控制良好，为术后创面生长迅速和病程缩短奠定了基础。
2.1.3 足部护理 由于糖尿病可引起足靴区神经末梢对热、痛觉感觉迟缓，故嘱患者切勿用热水泡脚，以免烫伤。可每晚用39 ℃～40 ℃温水泡脚后，用柔软、吸水性强的毛巾彻底擦干，再涂上防护油以防止皮肤干裂。告诉患者要穿柔软而宽松的袜子，袜口不能过紧，不能赤足行走或赤足穿鞋，尤其是皮鞋，以防皮肤受挤压而磨损受伤，夏天最好不穿凉鞋，以布鞋为好。每次穿鞋前需检查鞋内有无异物，鞋底是否平整柔软和有无皱褶，鞋的长度应比最长的脚趾长1 cm。修剪趾甲不能太靠近皮肤以免损伤甲沟皮肤而导致感染。
2.1.4 其他 完善术前准备，指导患者进行床上排尿、排便及功能锻炼，以适应术后床上生活，对于下肢缺血患者要指导其进行有规律的下肢功能锻炼，以改善下肢的血液循环。鼓励教育患者戒烟，并指导正确有效的卧位咳嗽、咳痰方法。帮助患者掌握肌肉收缩运动训练方法，以防术后出现肺部感染及深静脉血栓形成。血管外科的手术切口多属Ⅰ类清洁切口，因此术前皮肤准备非常重要，应小心仔细避免损伤皮肤。术前1日做抗生素药物过敏试验。
2.2 术后护理
2.2.1 体位 （1）行人工血管搭桥术的患者术后应去枕平卧6 h，后采取将床头抬高15°的斜坡位，防止髋关节、膝关节过度屈曲，避免人工血管受压及吻合口扭曲撕裂。告诉患者不宜过早离床活动，术后1周绝对卧床，进行必要的轴位翻身，以防褥疮形成，7～10天开始于床上适当活动，10天后进行床边活动。卧床时，鼓励患者进行床上肢端活动，借助肌肉收缩挤压促进血流，防止静脉血栓形成。（2）造影和行介入治疗的患者回病房后应平卧12 h，穿刺点绷带加压包扎，患肢制动，并密切观察穿刺部位敷料有无渗血。告诉患者如有心悸、气短或敷料有渗血时应立即与医生联系，给予对症处理。
2.2.2 肢体情况观察 移植血管吻合口处人造血管内壁易继发血栓造成人造血管闭塞，以及动脉粥样斑块的脱落均会造成肢体远端缺血或静脉回流障碍，因此术后应每小时观察对比两侧肢体足背的动脉搏动、有无肿胀、皮肤温度、皮肤色泽以及甲床毛细血管充盈时间，如出现动脉搏动消失、皮肤温度较术前降低、肢体肿胀等症状时，要考虑是否有移植血管堵塞或静脉血栓形成，并应及时通知医生给予相应的处理。
2.2.3 抗凝治疗的监测 术后合理应用抗凝药物直接关系到血管通畅率，术后12 h～3天给予腹壁皮下注射低分子肝素，同时口服抗血小板聚集药物并终生服用，如波立维、抵克力得或阿司匹林，在用药期间应注意患者有无切口渗血、牙龈和皮下出血、黑便或血尿等症状，同时监测凝血酶原时间及纤维蛋白原定量，根据实验室检查结果调节抗凝药的剂量。
2.2.4 并发症的观察
2.2.4.1 吻合口出血 术后吻合口出血的发生率约为1%～2%［3］，多发生于24 h以内，主要是由于吻合口裂开所致,故术后应严密观察患者生命体征、切口敷料情况。
2.2.4.2 血栓的形成 是血管外科手术后的常见并发症，术后30天内血栓发生率约为2%～7%［3］，主要是由于组织血管损伤导致的血液高凝状态，加上患者卧床造成血流缓慢所致。术后应严密观察患肢血运情况，如患肢麻木、苍白、皮温下降、动脉搏动减弱或消失，应警惕有无动脉血栓或动脉栓塞的可能。若患肢出现疼痛肿胀、潮红或发绀，患者出现低热等反应，要考虑有无深静脉血栓形成，应立即做彩色多普勒检查明确诊断。本组有2例行人造血管转流术后的患者血栓形成，二次行取栓术后患肢症状明显改善。
2.2.4.3 吻合口狭窄 引起吻合口狭窄的原因有吻合口缝合不当、人造血管扭曲血栓形成、吻合口内膜增生等，若不及时治疗，可引起移植血管闭塞。术后若出现患肢皮温低、动脉搏动减弱或消失，患肢疼痛、麻木、感觉异常，应及时通知医生，必要时行动脉造影明确诊断。
3 出院指导
3.1 药物治疗 嘱患者回家后继续口服抗凝药物，期间定期到医院监测凝血功能，并及时调整抗凝药用量，避免发生出血等并发症。
3.2 肢体观察 避免寒冷刺激，注意患肢保暖，教会患者观察患肢皮温、皮色、足背动脉搏动情况，如有皮肤发凉、皮色红、动脉搏动变弱，及时到医院就诊。
3.3 戒烟 因烟中的尼古丁可使末梢血管收缩，血流减慢，导致血栓形成。所以，告诉患者出院后要继续保持在医院养成的不吸烟的习惯。
3.4 控制血糖 教会家属及患者使用血糖仪，定期监测血糖，不能自行更改胰岛素用量，要在医生指导下口服降糖药或注射胰岛素。如出现大汗、心悸或昏迷等症状，应能够想到是否发生了低血糖，及时测量血糖，并立即口服糖块等食物进行必要的糖分补充。
3.5 饮食选择 主食中大米、白面等淀粉食物都可以食用，但每天最好控制在250～350 g［4］。副食可选择蛋白质含量多的大豆和豆制品，还应选配吃些瘦肉、鱼、牛奶等动物蛋白，用以补充体内必需氨基酸，当患者控制主食量后如有饥饿感可用黄瓜、西红柿等补充。禁食各种糖类以及糕点等，否则血糖会迅速升高，促使病情加重。
［参考文献］
1 张虹.糖尿病足的护理10例.实用护理杂志,2003,5 （19）:13.
2 Boulton A JM.Foot problems in patients with diabetes mellitus.In:Pickup I,Williams G.Textbook of Diabetes，2nd ed.London:Black-well，1997，1-20.
3 郭娟，徐辉霞.老年糖尿病足患者的临床特点及其危险因素的分析.临床荟萃，1998，13（7）：313-314.
4 刘新民.实用内分泌学，第2版.北京：人民军医出版社，1997，610-661.
作者单位： 100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科
（编辑：朱兆耘）