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［摘要］ 医患沟通是当前医患关系研究中的一项重要内容，建立一种评估医患沟通效果的分维系统在当前的医患沟通中是非常重要的。医患沟通与管理沟通有一定的共性，也有其特性，笔者把管理学中的思维方式应用到医患沟通中来，尝试建立一种有效的医患沟通评价模式。
［关键词］ 医患沟通；沟通模式；维度
医患沟通通常情况下是发生在医务人员和患者之间的双向沟通；建立一种评估医患沟通效果的分维系统在当前的医患沟通中是非常重要的。现代管理学理论中有很多可以借鉴的模型，通过在管理沟通和组织行为学中的分析方法，可以得到启发。首先看看现代医学理论将医患之间的沟通划分：主动—被动型模式；共同参与模式；引导—合作模式。主动—被动型模式中，医者绝对主动，患者绝对被动。这是一种具有悠久历史的医患关系模式，在现代医学实践中还普遍存在。这种模式适用于一部分在疾病过程中完全丧失意识及完全不能表达的患者，如昏迷、精神病患者、婴幼儿等。这种模式的原型就像父母与婴儿的关系，患者就象婴儿一样完全没有表达独立意志的可能性，一切由父母般的医者决定，其特点是“为患者做什么”，暗含着“患者必须无条件听从医生的治疗方案，并无条件地予以实施”这一命题。引导—合作型模式中，医生与患者都有主动性，但医生的主动性更大，起主导作用。患者可以提出疑问，寻找解释，并在医生的指导下执行医嘱。这种模式适用于急性病患者和文化水平较低人群。他们头脑清醒、愿意合作，但缺乏知识和技能。这种模式的原型就像父母与未成年子女的关系，这时的子女虽具有一定行为能力，但不成熟，需要在父母的指导下行动，其特点是“告诉患者做什么”，暗含着“患者应该配合医生进行治疗”的命题。共同参与型模式下，医患双方具有大体相同的主动性，双方相互配合，共同参与医疗决定和实施。这种模式主要适用于慢性疾病和心身疾病的治疗。常言道“久病成良医”，一个老病号在他所患的疾病上，也许比一个初出茅庐的医生知道得更多。慢性疾病和心身疾病的防治常常要涉及生活习惯、生活方式、人际关系的改变和心理的调整，因此，医患双方共同参与制订、实施适宜的防治措施便显得十分必要。这种模式的原型就像父母和成年子女之间的关系，双方都是成熟的，具有独立意志和行为的主动性，其特点是“帮助患者自疗”，暗含着“与患者讨论，让患者知情同意，由患者决定选择做什么”的命题。应当指出的是这三种模式分别适用于不同的医疗情境与疾病。在特定的情况下，它们都是正确的、有效的，但总的说来，引导—合作和共同参与模式在现代诊疗活动中显得越来越重要。然而，一些医院的调查表明：大多数医生坚持认为医生对患者负有一种家长式的保护义务，患者只能是医生旨意的服从者。从主动—被动型到引导—合作型再到共同参与型，医生在疾病诊治中的主导、控制作用逐渐减弱，而患者的配合、参与作用逐渐增强。如果医生能够积极引导患者配合、参与治疗活动，则可促进医患关系向有利于调动患者积极性方面转化，有利于患者的康复和医患关系的和谐。保罗·赫塞（Paul Hersey）和肯尼斯·布兰查德（Kenneth Blanchard）开发的情境领导模型将人与人的每一次互动都渗透了人们对整个世界及具体情况不同的理解，这种理解导致了人们之间的不同反应［1］。在管理沟通中提到四种基本领导模式的选择与职员沟通程度及职员的工作经验和工作积极性的关系，即沟通环境对领导模式的影响［2］。实际上根据管理沟通理论和临床实践可以尝试着将沟通模式细分为：权威型、命令型、扶持型、指导型。如图1建立一个三维的坐标：（1）与患者沟通的程度；（2）对患者的约束度；（3）患者与医务人员的信任度。在医患之间的沟通中，加入约束度和信任度来考虑不同的维度所适应的医患模式。见表1。图1 沟通模式的三维坐标图表1 维度所适应的医患模式（略）
通过图1和表1可以发现：（1）在扶持型的维度下，沟通程度高，对患者约束程度低，医患之间的信任度高，此时适用于共同参与型模式。这种情况是在患者所患为慢性疾病，不需要应急处理，且患者有一定的医疗知识，医患关系良好。（2）在指导型的维度下，医患之间沟通程度高，对患者的约束程度也高，但是医患之间信任度低，此时适用于引导—合作型沟通模式。这种情况下患者所患慢性疾病，但是患者的文化程度较低，对医疗知识知之甚少，医患关系一般。（3）在权威型维度下，医患之间的沟通程度低，对患者的约束程度也低，医患之间的信任度却很高，此时适用于引导—合作型沟通模式，慢性疾病患者，而且患者文化素质比较高或者对疾病的知识了解比较多，有的情况是患者对医务人员比较了解，医患关系好。（4）在命令型的维度下，医患之间的沟通少，而且医患之间缺少信任，但是医务人员对患者的约束程度很高。此种情况适用于主动—被动型沟通模式，急性危重患者、昏迷、精神病患者、婴幼儿等，医患关系不能评价。
［参考文献］
1 Annette M.Veech.毕香玲（译）.管理沟通策略.北京：中国人民大学出版社，2003，139.
2 苏勇，罗殿军.管理沟通.上海：复旦大学出版社，1999，19.
作者单位： 410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院急诊科
（编辑：江 宇）