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近年来,由于各种原因导致的尿毒症患者逐年增长,成上升趋势,血液透析是尿毒症患者目前最常用、最重要的血液净化方式。由于此类患者存在着严重的生理功能及心理功能障碍，特别是维持性血液透析患者，受疾病本身和透析并发症及经济的影响，又大多存在着各种心理问题，如焦虑、无助、忧郁甚至绝望。这些都直接影响血液透析工作能否顺利进行及透析的质量，因此护理工作复杂且难度大,现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
2006年3月～2006年9月维持性血液透析患者77例，男42例，女35例，年龄21～80岁，每周透析1～3次，每次4～4.5 h。其中原发病为慢性肾炎53例，高血压肾病8例，糖尿病肾病14例，多囊肾肾病1例。药物（减肥药，药名不详）引起的肾病1例。
2 护理
2.1 心理护理 由于该病病程长，维持性血液净化患者被紧紧地束缚在机器上，每周2～3次，每次3～5 h。长时间地进行血液净化而不能参与正常生活,常伴有明显的非健康心理活动，如焦虑、无助、忧郁甚至绝望，情绪波动较大。患者有时表现为精神紧张不安，有时表现情绪低落，沉默不语，甚至自暴自弃，产生轻生的念头，特别是中青年患者。因此，护士应与患者建立良好的护患关系，做好心理沟通。对患者态度应和蔼诚恳，工作认真细致，建立医护患间的信赖感，根据患者的不同情况做好心理疏导。在透析期间与其交谈,鼓励患者正确对待疾病，提高治疗信心，消除非健康心理活动。
2.2 身体护理
2.2.1 保护皮肤及动静脉内瘘 动静脉内瘘是维持性血液透析患者进行正常透析的生命线。其是否完好无损和保持充分充盈，直接关系到血液透析时的血流量，从而影响到血液透析的质量。所以，一定要嘱患者保护好动静脉内瘘。嘱患者不要提重物，不要抓挠内瘘，不要把造瘘的手压在身体下面，肘部弯曲的角度最好保持在>90°角。穿着衣袖宽松，保持血流通畅，特别在寒冷的季节，更应注意。血液透析完后压迫穿刺部位的胶布力度要适中，视情况在透析完后2～4 h松开或解除。禁止在内瘘处推高渗液体、抽血、测血压，防止外力摩擦损伤，戴护腕保护内瘘。注意内瘘吻合处的杂音和震颤音的强弱，防止动静脉内瘘闭塞。特别是门诊透析患者，间歇期要在家度过，护士更应做好有关的保护知识和注意事项的指导工作。
2.2.2 饮食护理 血液透析患者的营养问题极为重要,营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善，因此要指导患者家属合理调配饮食。要求：（1）摄取足够的蛋白质和热量:蛋白质的摄入量为1.2～1.4 g/（kg·d）,50%以上为优质蛋白、可食鸡蛋、牛奶、瘦肉等，每日饮食肪总量以50～60 g为宜,每日能量的供给为125.6～146.5 kJ/kg（30～35 kcal/kg）。（2）限制钠盐的摄入:尿量正常时,不需要限制钠盐的摄入。尿量减少时,钠盐的摄入一般每日不超过5 g,无尿患者应控制在1～2 g。（3）限制磷的摄入:磷的摄入量最好在600～1200 mg,几乎所有的食物都含磷,应避免含磷高的食物，如蛋黄、内脏类、干果类、奶类、巧克力等。（4）限制钾的摄入:钾的摄入应根据病情（尿量,血清钾）而定,一般每日摄入量为2～2.5 g,含钾高的食物有蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜等。（5）控制液体的摄入:控制水分的摄取,两次透析期间的体重增长不宜超过原体重的4%。饮水量一般以前一日的尿量再加500 ml为宜。（6）适当补充维生素:透析时水溶性维生素严重丢失,必须补充B族维生素等,亦可口服维生素B1、B2、C及叶酸。
2.2.3 预防并发症的发生 血液透析过程中有可能会发生并发症，而且发生迅速，会危及患者的生命。常见的并发症有低血压、失衡综合征、热原反应、出血以及其他一些并发症（如心律失常等）。低血压即血压较血液透析前下降4.0 kPa（30 mmHg）或收缩压<12.0 kPa（90 mmHg），是血液透析中最常见且重要的并发症，约占接受血液透析者全部并发症的20%～30%。所以，对于行血液透析的患者，护士要密切观察其神态及生命体征的变化，每小时测血压、脉搏1次，新患者每30 min测量1次，并随时观察其神态、面色的变化。出现低血糖，将透析血流量调低，减少或停止超滤，快速输入高渗液体，如50%葡萄糖溶液。如低血压持续不升，可应用升压药多巴胺等，必要时结束透析。对出现其他并发症的患者，根据情况做出相应的处理。透析过程中嘱患者中途进餐1次，减少因无糖透析引起的低血压，服用降压药的患者，透析前停服1次降压药。
2.2.4 积极控制高血压 80%以上的尿毒症患者有高血压，可能与水钠潴留、肾素活性增高有关。高血压是心脑疾病的危险因素，容量性高血压可增加心室后负荷，肾素性高血压可增加心室前负荷。脑栓塞、脑出血又易发生于高血压患者。所以，应指导患者遵医嘱服药，并坚持监测血压。透析中出现高血压，给予心痛定10 mg舌下含服，无效者用硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖液250 ml静滴，滴速8～12滴/min，严重者用硝普钠25 mg加入5%葡萄糖液250 ml静滴，随血压调整滴速。如血压控制不理想，应做全面检查，重新调整治疗方案。
2.2.5 纠正贫血 贫血是尿毒症患者必有的表现，充分透析、清除毒素是纠正贫血的主要治疗方法。但透析结束后回血，残留在透析器和管道中的血液，每次约4～50 ml全血，平均约20 ml，每年可失血2000 ml。丢失在穿刺部位棉球上的血估计1年也有1000 ml。如果用于抗凝的肝素剂量不足，血液凝固在透析器中或因透析膜破裂，可丢失100～150 ml血液。所以，在透析时要充分抗凝，减少透析器凝血，透析结束时，用生理盐水回血，用止血钳加适当力度拍打透析器及管道，尽量减少残留血量。根据患者贫血情况按医嘱应用促红细胞生成素，血液透析患者的免疫力功能降低，应避免受凉，预防感冒，避免各种感染加重贫血。
2.3 社会支持 血液透析患者的社会支持来源是多方面的，如爱人、父母、子女、医护人员、朋友等。其中，家庭成员的社会支持是非常重要的，特别是配偶和子女。由于血液透析患者的生活及社会功能严重受损，不得不依赖家庭成员完成日常的各种活动。由于病程长且经济负担重，有些家属表现出冷漠、不关心，甚至嫌弃。应争取做好家属的教育工作，劝家属多给予患者安慰、鼓励，并尽量抽时间陪送患者来医院做血液透析治疗。
3 结果
77例维持性血液透析患者无一例出现动静脉内瘘闭塞，透析治疗进行正常。对透析中出现的并发症（如低血压）及时发现、及时处理，没有因并发症中断透析。科学饮食，保证优质蛋白质摄入1.2 g/（kg·d）。保持干体重，经济困难、每周行血液透析1次的患者，透析期间体重增加不超过体重的4%～5%。在乡镇或农村的维持性血液透析患者，家属陪送来院率93%;居住城内的，家属陪送来院率70%。
4 讨论
血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式。随着社会发展和医学模式的改变，血液透析患者治疗的目的，不只是为了延长患者的生命，更重要的是提高患者的生活质量。若动静脉内瘘是血液透析患者进行正常透析的生命线，它的充盈与否，直接关系到透析时的血流量，进而影响到透析的质量。若动静脉内瘘闭塞，患者又需重新建立临时血管通路和重新做动静脉内瘘术，既增加了患者的痛苦，又增加了患者的经济负担。血液透析过程中可能出现的并发症，常使血液透析不能顺利进行，导致透析不充分，甚至危及患者生命，影响存活率。因此，护士必须严密观察，及时发现，及时处理。保持干体重对血液透析患者很重要，因为干体重是液体平衡的重要指标。严格限制水钠摄入，选择低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食。由于病程长，预后差，及时评估透析患者的心理状态，对潜在的影响和可能做出预测，制定护理措施，消除非健康心理活动，提高治疗的依从性，及时做到无症状透析，对血液透析患者远期生存质量的提高有明显的促进作用。
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心医院血液净化中心
（编辑：乔 雨）