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［摘要］ 目的 通过对食管癌术后早期肠内营养支持的观察及有效的护理，为肠内营养的护理提供指导方法。方法 对120例食管癌患者营养管置入方法、营养液的选择与输入以及相应的护理方法进行观察与总结。结果 120例食管癌术后早期肠内营养治疗护理满意，未发生严重并发症。结论 食管癌术后早期肠内营养易于掌握与实施，应提倡早期肠内营养。
［关键词］ 食管癌；肠内营养；观察；护理
食管癌患者吞咽困难，大多数营养状态差，加之肿瘤本身造成的代谢紊乱，手术创伤大，手术后禁食时间长，使患者营养不良及免疫抑制更加明显，使术后并发症及死亡率增加。因此，对食管癌术后早期肠内营养支持显得非常重要。我科对2005年9月～2006年10月收治的120例食管癌患者常规留置十二指肠营养管，进行早期肠内营养，取得了良好效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例食管癌患者，男90例，女30例，年龄37～76岁，平均56.5岁。手术为经左胸食管切除术72例，经右胸食管切除术48例，本组均为胃带食管术，颈部吻合术43例。
1.2 置管方法 本组病例采用佰通鼻十二指肠营养管，在巡回护士协助下，将十二指肠营养管末端与胃管丝线固定，连同胃管由同一鼻孔插入患者胃内，胃食管吻合前，将胃管与十二指肠营养管分离，胃管留在胃内，术者将鼻十二指肠营养管继续送入十二指肠水平部，长度为65～70 cm。确定营养管位置无误后，退出营养管钢丝内芯，将鼻十二指肠营养管与胃管一起用胶布固定于鼻翼一侧及面颊部待用。
1.3 肠内营养实施 我科采用纽迪希亚公司的肠内营养制剂能全力，其含热量高，每毫升供能1 kcal，蛋白质、脂肪和碳水化合物比例恰当，渗透压250 mmol/L符合生理，利于肠道吸收，不引起渗透性腹泻。一般术后第1天给予葡萄糖盐水500 ml经鼻十二指肠营养管滴注，以30 ml/h速度滴入。第2天经鼻十二指肠营养管滴注能全力500 ml，以30 ml/h速度滴入；第3天能全力1000 ml，以40 ml/h滴入，第4天能全力1500 ml/d，以80 ml/h滴入。第5～9天能全力2000 ml，以100 ml/h滴入,营养支持共8天，每天给予的总热量为25～30 kcal/kg。每天不足的水、电解质和热量均经静脉途径补充。术后7天口服泛影葡胺造影，观察吻合口情况，拔除胃管，术后9天开始进食流质饮食，减少能全力剂量，停止静脉输液，第14天最后一次管饲后拔除鼻十二指肠营养管，完全经口进食。
2 护理
2.1 置管前护理 置管前充分评估患者的心理及生理状态，向患者解释留置胃管、鼻十二指肠营养管的作用和早期肠内营养的意义，以及具体的实施方法，并讲明置管过程中及肠内营养期间可能出现的不适与配合方法，以减轻患者的紧张、恐惧心理，取得患者的配合。
2.2 肠内营养期间的护理
2.2.1 健康指导 滴注肠内营养液时应反复强调肠内营养的意义及重要性，指导患者及家属妥善保护好鼻肠管，防止滑脱及扯脱，不可以随意调整营养液输注速度。
2.2.2 基础护理 （1）滴注营养液期间，患者应取半卧位，以利于肠蠕动，减少反流；（2）由于禁食，患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，因此应该注意口腔护理；（3）留置营养管一侧的鼻孔每日用清水清洗，并涂上液体石蜡，以减少营养管与鼻肠管的摩擦，防止鼻黏膜损伤；（4）固定鼻十二指肠营养管的胶布定期检查，及时更换，防止因汗液浸湿而脱落。
2.2.3 胃肠道并发症的观察及护理 观察有无腹泻、腹痛、便秘及电解质失衡。10例出现腹痛的患者均在减慢管饲速度或停止2～4 h后症状缓解或消失，均能继续接受管饲。15例腹泻出现在管饲第2天，均因营养液滴注过快所致，当天停止管饲后11例症状缓解，第2天继续管饲；另外4例无法接受管饲，改为肠外营养，并给予肠道收敛剂思密达。还有28例患者，腹泻出现在管饲开始后3～5天，量不多，未做特殊处理，自行缓解。便秘12例，均出现在管饲后4～6天，8例给予开塞露40 ml肛内注入，4例用肥皂水灌肠后自解大便，症状缓解。17例患者管饲过程中出现胃管抽出管饲的营养液，排除鼻肠管脱入胃中后，考虑为营养液由十二指肠反流至胃中所致，在胃肠减压情况下，反流液不致造成胃潴留，因此减慢管饲速度，可继续管饲。一般反流出现在管饲的第1天，量不多，持续1天左右可以自行消失。3例出现轻度低钠血症，Na+120～130 mmol/L，7例出现低钾血症，静脉补充钠盐、钾盐后纠正，其余未出现水电解质失衡。
3 体会
传统肠内营养需注意“三度”：温度、浓度、速度。而在我科实施肠内营养期间，120例患者均用常温营养液，应用输液泵输注,其优点是可准确地控制输注速率和输液容量,降低并发症发生［1］。能全力渗透压250 mmol/L，浓度恒定。在这种情况下，速度是保证肠内营养有效实施的一个重要环节。因此，营养液滴入速度应缓慢、匀速。我科采用的输液泵能全力持续滴入法，每日更换输液器，首先确保卫生要求。由于能全力营养成分高，质黏稠，容易造成物质沉淀而阻塞管腔，在输液过程中需每4～6 h用温开水20～40 ml冲洗输液管，防止营养液潴留引起肠道感染。本组无一例因护理不当造成营养液潴留及肠道感染。食管癌患者术前由于吞咽梗阻，基础代谢增高，精神情绪紧张等因素，常伴有营养不良，而手术创伤后一系列代谢反应更加重了患者营养不良的程度［2］。因此，营养支持对维持术后机体正常代谢功能，恢复及减少术后并发症有重要意义。大量文献表明，肠内营养符合正常生理特点，能维持肠黏膜屏障功能，而且节约医疗费用，是食管癌术后营养支持的首选途径。术后早期肠内营养有助于改善患者术后的营养状况，缓解分解代谢，促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障，而且减轻了护理工作量，降低了医疗费用。因此，术后只要加强护理，早期为患者提供必需的营养支持，对术后机体康复和并发症防治都将起到重要作用。
4 结论
食管癌术后早期肠内营养易于掌握与实施。在实施过程中，只要遵循肠内营养的基本原则，密切观察，分析原因，加强护理，可使其变得安全有效。总之，肠内营养受重视程度在加强，传统的营养支持观念在转变，“只要胃肠功能允许，应首选或尽早采用胃肠内营养”的观点已被认同，在未来的营养支持方面，肠内营养越发显示出生机，并具有广泛的应用前景。因此应提倡早期肠内营养。
［参考文献］
1 陈强谱,欧琨.肠内营养的管饲技术.世界华人消化杂志，2000，8（12）：1391-1393.
2 叶向红.外科危重病人肠内营养支持的观察及护理.肠外与肠内营养，2003，10（4）：250-25.
作者单位： 100036 北京，北京肿瘤医院胸一科
（编辑：唐 城）