急性视网膜坏死患者的护理

    急性视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis syndrome,ARN）是一种以视网膜坏死、视网膜动脉受累为主的血管炎、明显的玻璃体炎症反应和后期发生裂孔源视网膜脱离为特征的疾病。主要由于水痘—带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒引起。

    1  临床资料

    我院自2003年6月～2005年8月共收入24例急性视网膜坏死患者，男18例，女6例，年龄35～46岁；其中1例为双眼发病。经静脉输入阿昔洛韦，以及玻璃体视网膜联合手术治疗及精心护理，现病情已得到根本控制，并且已明显好转。

    2  概念及发病特点

    2.1  概念  ARN是一种由病毒感染（主要为水痘—带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染）引起的眼部疾病，典型的表现为灶状视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生视网膜脱离。

    2.2  发病特点  ARN多累及单侧，国内报道双眼发病患者占1/3，但国外有报道双侧受累者可高达80%。此病主要是由水痘—带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒所致，至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起ARN，目前尚无满意的解释。患者多隐匿发病，出现眼红、眼痛、刺激感或异物感。在疾病早期，患者可有视物模糊、眼前黑影，偶尔可出现周边视力下降，一般无严重的中心视力下降，但有些严重的病例，与发病数天内可因视神经受累而致中心视力丧失。晚期发生的视网膜脱离可使中心视力明显下降。ARN的诊断主要根据典型的临床表现，及对患者进行认真的眼部检查，特别是用间接检眼镜或三面镜检查。必要时进行一些辅助检查，如荧光眼底血管造影检查、吲哚箐绿血管造影检查、眼部B超检查及眼电生理检查等。目前此病尚无统一的诊断标准，美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定一个ARN诊断标准［1］。现介绍如下：（1）周边视网膜出现一个或多个坏死病灶，病灶边界清楚，黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜病灶同时存在，则不能排除ARN的诊断；（2）如果不使用抗病毒药物治疗，病变进展迅速；（3）疾病呈环状进展；（4）闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累；（5）玻璃体和前房显著的炎症反应。一些患者可出现视神经受累、巩膜炎及眼痛。虽然这些表现有助于诊断，但不是诊断所必需的。ARN的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，既可做出诊断。

    3  治疗

    3.1  药物治疗  无环鸟苷对水痘—带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒均有抑制作用。开始用量15 mg/kg，静脉滴注，每日3次，治疗10天～3周。维持用量口服400～800 mg，每日5次，连用4～6周。

    3.2  手术治疗

    3.2.1  激光光凝  可用于治疗ARN中出现的视网膜新生血管，还可作为预防视网膜脱离的一种措施。

    3.2.2  玻璃体切除术和其他手术  玻璃体切除术联合玻璃体内气体填充、硅油填充、巩膜扣带术等用于消除玻璃体牵拉、消除玻璃体混浊和促使视网膜复位。

    4  护理

    4.1  术前护理

    4.1.1  心理护理  心理护理对患者尤为重要，由于此病多为隐匿发病，而且症状不典型，往往等到确诊时已经迁延了很长时间。此病在眼科也属于难治性疾病，况且得此病的患者多为青壮年，心理负担尤为重，担心治疗失败，害怕手术不成功。因此作为护理工作者，要理解和体谅患者的心情，通过交谈，及时了解患者的想法，并解除其心中的疑虑，赢得其信任，使患者树立战胜疾病的信心。

    4.1.2  输液护理  由于治疗时需要静脉滴注无环鸟苷，q8h，所以必须按时给药，最好使用套管针留置输液，这样既可以减轻患者每日三次穿刺的痛苦，也可以减轻我们的工作量。因此需要我们做好患者输液期间的生活护理，更应该合理安排好输液时间，以使对患者的打扰减少到最小。由于套管针留置输液，虽然有很多好处，如可以保留5天，由于留置针是软管，相对于普通输液手的活动度较大，但也使一些患者确实感到有些不适，因此需要我们必须做好解释工作，随时观察穿刺点局部有无红肿发炎、脱出，是否已经超出有效期，贴膜有无卷曲变形，总之，必须做好留置针的护理。

    4.2  术后护理

    4.2.1  认真观察病情变化  由于手术时间长，术中填充物的影响，术后容易引起眼压的一过性升高，因此我们必须认真观察病情的变化，加强巡视病房，随时询问患者有无不适，并注意区分术后伤口疼痛与眼压升高引起的疼痛，发现病情变化及时通知医生已给予必要处理。

    4.2.2  随时对患者进行指导  手术治疗多采用玻璃体视网膜联合术+惰性气体或硅油注入术，所以术后患者须采取严格的俯卧位。这就要求我们对患者起到随时监督的作用，并且指导患者采取不同的俯卧位姿势，以缓解因卧位的不适所带之而来的腰、腹、胸和全身肌肉的不适。

    4.2.3  按时给药  术后常规仍要静脉滴注消炎药物3～5天，留置针护理同术前。此时无环鸟苷多已改成口服，维持用量400～800 mg，每日5次，连用4～6周。我们应当做到遵医嘱按时给药。

    5  小结

    有文献报道，经用全身抗病毒药物的使用和手术的治疗，患者视力预后已有明显的改善。在最近报道的病例中，不足1/3患者视力降至0.1以下，如未出现影响黄斑区的视网膜脱离和视神经炎，患者中心视力可恢复至正常水平。

    ［参考文献］

    1  杨培增.临床葡萄膜炎.北京；人民卫生出版社，2004，6.

    2  李志辉.眼科护理学.北京：化学工业出版社，1993，2.

     作者单位： 100005 北京，首都医科大学北京同仁医院眼科中心

　  （编辑：江  宇）