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［摘要］ 目的 探讨如何更好地护理经皮肾镜碎石取石微创手术的患者。 方法 对68例经皮肾镜碎石取石微创手术后的患者进行术前、术后护理，做好术前准备、术后密切观察生命体征变化及并发症，做好导尿管、肾造瘘管、双J管的护理。结果 本组结石总清除率85.3%，无护理并发症发生。结论 系统专业的护理能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保健意识，使患者达到最好的康复。
［关键词］ 经皮肾镜；微创；护理
经皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术，是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法。而系统专业的护理能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保健意识，使患者达到最好的康复。笔者现将相关经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例，男32例，女36例；年龄12～76岁，平均50.3岁。其中右侧28例，左侧32例，双侧8例；肾结石35例，输尿管上段结石24例，同侧肾输尿管上段结石9例，单纯肾结石者均＞2 cm。所有患者均经CT或KUB+ivp确诊，肾积水中至重度，患者肾能力均有不同程度的减退；再次手术4例，输尿管上段狭窄5例，合并脓肾3例。
1.2 结果 本组一次性取尽结石43例，占63.2%，有残余结石25例中，只有18例做了二期手术，还有7例未行二期手术，其中6例因结石＜3 mm且不超过5个，另1例因经济原因不愿二期手术。二期手术取尽结石15例，未取尽3例，其中2例因经济困难不愿继续取石。总清除率85.3%。
2 术前护理
2.1 心理护理 许多患者对经皮肾镜微创手术不了解，担心手术的效果。应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术。
2.2 术前准备 （1）指导患者经常进行俯卧位的练习，以适应术中体位的需要。方法：患者取俯卧位，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。（2）嘱患者术前一日洗澡，清洁会阴，备皮，术前晚清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮4 h，术晨常规肌注阿托品、鲁米那。（3）加强营养，保证充足的休息和睡眠，增强机体对手术的耐受性。
2.3 术前检查 （1）为了确定结石的部位、大小和确诊有无肾积水，术前为患者进行必要的检查，如静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT等。根据检查目的及注意事项向患者解释，按医嘱指导患者禁食、禁饮、服泻药等。（2）做肝肾功能、血常规、凝血四项等检查，了解患者的凝血功能如何，以利于手术的顺利进行。（3）留尿液做细菌培养，以了解泌尿系有否感染，以便及时控制。
3 术后护理［1，2］
3.1 一般护理 （1）密切观察生命体征的变化，术后每30 min测血压、脉搏、呼吸1次，4次正常后则每小时1次，连续观察24 h。（2）饮食和体位：肠功能恢复后，进食纤维素丰富的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休息24 h后可以下床活动，如造瘘管引流出液体由淡红转鲜红则继续卧床休息。
3.2 导尿管的护理 （1）选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流管每日更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情况。（2）保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭或络合碘抹洗尿道口，尿道口周围不应有血迹和分泌物。（3）妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引流液反流，导致逆行感染。（4）鼓励患者多饮水，保证每日饮水量2000 ml以上，以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排出和预防结石的形成。
3.3 肾造瘘管的护理 （1）妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，引流液位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。（2）观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在24 h内由鲜红逐渐转清。（3）肾造瘘管不应常规清洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用生理盐水5 ml以＜2 kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。本组7例发生造瘘管阻塞，经上述方法处理后复通。（4）肾造瘘管一般留置3～5天，拔管前需夹管24～48 h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管。（5）拔管后局部伤口以无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。本组患者未发生漏尿现象。
3.4 双J管的护理 （1）由于双J管需留置1个月左右，上下端盘曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的颜色和量的变化，若患者突然出现肾区胀痛不适和鲜红色尿，应及时通知医生是否由于双J管脱落或上下移动，或尿中的血块、沉淀物、黏液阻塞所致。本组1例于手术后第3天突然出现血尿，并有肾区胀痛，经拔除双J管后症状消失。（2）双J管放置后引起尿液反流，如反流尿液达肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起负压增高的任何因素，预防大便干燥，拔除导尿管后不要憋尿，定时排空膀胱。
3.5 并发症的观察与护理 （1）出血：是术后最常见的并发症，术后应先夹闭造瘘管2 h后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应及时通知医生，并再夹闭造瘘管。本组54例24 h内造瘘管内尿液转清，5例36 h内转清，4例48 h内转清，3例72 h转清，2例短时间内引流出大量血性液体，经夹管12 h内再开放，患者生命体征平稳，引流液于72 h内逐渐转清。（2）尿路刺激症状：是放置双J管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征，对轻度尿路刺激症状者，嘱其不要紧张，多饮水，并可通过自行调节体位，观察症状是否减轻或消失，症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或提前拔管。本组有8例出现膀胱刺激症状者经解痉治疗及多饮水后，15例症状改善，3例无改善，于手术后第15天拔除双J管后症状消失。（3）疼痛：本组患者术后均有不同程度的疼痛，主要是患侧腰部疼痛，经心理治疗后，52例得到缓解，16例经采取止痛措施疼痛消失。在排出残余结石时，有时会出现绞痛，可给予止痛剂。本组3例出现绞痛的患者，经解痉止痛后症状消失。
4 出院健康教育
根据结石化验成分指导患者饮食：（1）对常见的草酸钙结石的患者嘱其多食碱性蔬菜和水果，少食富含草酸的草莓、菠菜等。（2）磷酸钙结石患者少食豆类和乳类。（3）尿酸盐结石者，少食海产品，动物内脏和咖啡，可以多饮橙汁。（4）胱氨酸结石者，应摄入低蛋白食物。
所有患者都应大量饮水，日饮水量不少于2000 ml，饭后2～4 h不少于500 ml，以增加尿量，帮助各种盐类排出，不饮高钙水和生水，嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。
嘱其术后1个月来院复查腹平片，拔除双J管，以后每3月来院复查1次。
5 讨论
经皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法，该方法较传统的开放手术痛苦少，创伤小，能早期下床活动，恢复快，术前做好各项准备及心理护理，术后观察生命体征的变化及并发症，做好各种管道的护理，是护理好经皮肾镜微创手术的关键，娴熟的技术、系统专业的知识能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高对手术的正确认识和自我保健意识，使患者达到最好的康复。
［参考文献］
1 王朝阳，程琳，王岳勇，等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术的护理46例.中华护理杂志，2003，19（9）：18-19.
2 曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003,24：671-672.
作者单位： 422001 湖南邵阳，邵阳市第一人民医院
（编辑：周 蕊）