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［摘要］ 目的 探讨肥胖患者逆行静脉输液的相关问题。 方法 2002年4月～2006年4月笔者将98例肥胖患者，随机分逆行静脉输液和顺行静脉输液两组，每组49例。对比分析静脉穿刺成功率、液体流量、渗漏情况、手部活动受累情况等。 结果 渗漏情况、手部活动受累情况、穿刺成功率，两组差异明显；液体流量，两组差异不明显。结论 对肥胖患者逆行静脉输液是安全、可靠的，具有成功率高、不影响手部活动、不影响液体流量、渗漏率低等优点。
［关键词］ 肥胖；静脉输液；逆行静脉输液
随着生活水平的提高、饮食结构的改变、体力劳动的减少，肥胖人口、老龄人口日益增加。以肥胖为危险因素的相应疾病，如心脑血管病、周围血管病等有上升趋势，使需要长期输液的患者增多。肥胖可造成手（足）背脂肪堆积，使血管深在，皮肤松弛；老龄和慢性病患者，静脉的反复穿刺可造成血管不同程度损坏，甚至短期内难以重复使用；二者均可影响静脉输液质量。为此，笔者对2002年4月～2006年4月的98例肥胖患者（超过正常体重30%），分别采用逆行方法和常规（顺行）方法静脉输液，通过对比分析，讨论逆行静脉输液中的相关问题。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组98例，男54例，女35例；年龄55～75岁，平均65岁。随机分为逆行输液组和顺行输液组两组各 49例。两组患者在性别、年龄、病情轻重等方法差异无显著性（P＞0.05）。两组均使用江苏苏云医疗器材有限公司生产的7号针头及输液贴。所有操作由笔者1人完成。
1.2 静脉穿刺方法 98例患者的静脉穿刺部位均在手背部掌指关节的近侧（以掌背静脉为主）。
1.2.1 逆行输液组 采用逆行静脉输液方法。通过心理沟通，让患者放松，手处于休息位，呈握杯状。病情较轻者，可前臂屈曲，手置于胸前。掌背静脉显露不清楚者，可用示指触摸血管的走向及深度。由近心端向远心端穿刺。进针角度随患者肥胖程度与血管深度灵活掌握，一般与掌骨背侧皮肤成50°～60°角。由于被穿刺处血管迂曲多，见穿刺针回血后，稍向前送即可，不宜过多及过快。
1.2.2 顺行输液组 采用顺行静脉输液（常规）方法，同《基础护理学》中静脉穿刺输液法。
1.3 观察指标
（1）观察静脉穿刺的一次成功率。（2）观察液体流速：将调节器调至最大或最小时，观察液体的滴数（观察时间为1 min）。（3）观察针稳定性：穿刺成功后，观察是否发生液体渗漏。（4）观察手活动度：穿刺点固定后，观察手指活动情况。
1.4 统计学方法 静脉穿刺成功率、液体的流速、针的稳定性以及手的活动度的比较，采用χ2检验，比较两组间有无差异。
2 结果
2.1 静脉穿刺成功率 见表1。两种静脉穿刺方法的成功率对比，差异有显著性（P＜0.05）。
2.2 液体流速的比较
见表2。两种穿刺方法的液体流速对比，差异无显著性（P＞0.05）。
2.3 针稳定性的比较 见表3。
逆向穿刺法液体渗漏发生率为8.1%，顺向穿刺法液体渗漏发生率为20.4%，两者比较差异有非常显著性（P＜0.01）。
2.4 两种穿刺方法对手活动度影响的比较 见表4。逆行静脉穿刺法对手的抬起、端水杯等适当活动无影响，而顺行静脉穿刺法对手的活动均有影响，两者比较差异有非常显著性（P＜0.01）。 表1 穿刺一次性成功率对比 例（略）表2 两种穿刺方法液体流速的比较 例（略）表3 两种穿刺方法对针稳定性的比较 例（略）表4 两种方法对手活动性影响的对比 例（略）注：χ2=98.00，P＜0.01
3 讨论
3.1 解剖学基础
在每个手指两侧的背部，都有指尺侧静脉和指桡侧静脉分布，并相互吻合成指静脉弓。相邻二指的指尺侧静脉和指桡侧静脉在掌指关节水平汇合，并收集掌骨头静脉，则形成第2～4掌背静脉。各掌背静脉沿着掌骨间隙走行，在手背形成静脉弓或静脉网。浅筋膜内数目众多、互相吻合成网（弓）的浅静脉，最后在腕背水平，在网或弓的桡侧或尺侧，分别延续为深筋膜深层的头静脉和桡静脉［1］。因此，吻合支丰富、远端静脉无瓣膜，是逆行输液不影响液体流速的前提。本组资料显示，逆行组和顺行组的液体流速没有差异。相邻二指的尺侧和桡侧静脉汇合，又有掌骨头间静脉注入，是掌背静脉相对固定、逆行穿刺成功率高的解剖学基础。本组资料显示，一次性穿刺成功率，逆行组（93.9%）高于顺行组（89.8%）。
3.2 开展逆行静脉穿刺的必要性
（1）手背的中1/3处是常用的顺行（向心性）穿刺部位。随输液次数的增加，穿刺的刺激、药物的影响等引起的血管机化、变硬、萎缩等现象接踵而至，使穿刺难度加大。逆行静脉穿刺技术的开展，则拓宽了手背静脉的穿刺范围，为反复输液的老年患者、肥胖患者、慢性病患者甚至儿童，增加了新的输液渠道。（2）手背浅静脉顺行输液是临床上常用的，被操作者习惯、熟悉的方法，但穿刺针固定胶带可使掌指关节活动受累。手背静脉的近1/3处相对游离（而掌背静脉由相邻二指的尺侧和桡侧静脉组成，又由掌骨头间静脉注入，相对固定），增加了穿刺失败或由于手部活动引起渗漏的危险。而逆行穿刺则避免了上述弊端。本组结果显示：渗漏率，逆行输液组（8.1%）明显低于顺行输液组（20.4%）；手部活动，逆行输液组不受限制，顺行输液组全部受到限制。
3.3 注意应用中的一些细节
（1）减少微粒污染：微粒进入人体，可引起静脉炎、肺部肉芽肿、过敏、血栓形成等。除安瓿处理、药物配伍等环节外，静脉穿刺过程也是危险因素之一。因此，对穿刺部位皮肤的油垢等应进行清洁；熟练穿刺技术，避免反复穿刺；穿刺失败应更换针头，切勿将针头插入瓶塞内；尽量选择锐利的小号针头，并快速进针。（2）肥胖患者手部的皮下脂肪较厚，掌背静脉等显露有时不明显。遇此情况，可用示指触摸，多数会感知血管走行的方向及深浅情况。（3）逆行静脉穿刺成功与否，和患者沟通非常重要。因为多数患者已经习惯顺行穿刺，对逆行穿刺接触很少，合理解释、恰到好处的沟通可以取得患者的信任和合作。（4）为减轻静脉穿刺时疼痛，陈翠华［2］的研究显示，与皮肤成60°角时，进针速度快、痛苦小。（5）为减轻局部皮下淤血，输液完毕时通常是用棉签按压皮肤穿刺点。压迫点在皮肤进针点和皮肤上方同血管平行方向，才可避免血液漏出血管。另外，为避免拔针时损伤血管，不主张用力按压，否则针尖的锐角会产生切割效应。应轻压皮肤、迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。
［参考文献］
1 高士濂.实用解剖图谱.上海：上海科学技术出版社，1980，185.
2 陈翠华.静脉穿刺进针角度的探讨.中华护理杂志，1997，32（6）：356.
作者单位： 101309 北京，北京市顺义区第二医院
（编辑：丁剑辉）