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［摘要］ 目的 探讨下肢静脉腔内激光治疗术治疗大隐静脉曲张的围术期护理措施及临床意义。 方法 对61例大隐静脉曲张患者行下肢静脉腔内激光治疗术，并在围术期进行相应的护理。 结果 61例患者共78条下肢经临床随访1～16个月无局部复发，疗效满意。 结论 下肢静脉腔内激光治疗术治疗大隐静脉曲张，围术期细致、周到的护理是患者安全、顺利康复和缩短病程的重要保证。
［关键词］ 静脉；激光；围术期；护理
我院近几年开展了下肢静脉腔内激光治疗术治疗下肢静脉曲张。此方法与传统的静脉主干高位结扎、曲张静脉分段剥脱相比，具有简便易行、创伤小、危险性小、并发症少，且不影响美观的特点。现将围术期的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组61例均为2005年1月～2006年6月在我院行下肢静脉腔内激光治疗术患者，男37例，女24例；年龄41～84岁，平均62岁；病程10～32年，平均16年。共78条肢体，右下肢30条，左下肢48条；其中不同程度的色素沉着41条，溃疡5条。全部病例均有患肢小腿酸胀、沉重感。术前均经血管多普勒或深静脉造影检查，除外严重的深静脉阻塞性疾病。
1.2 手术方式 患者于腹股沟韧带下方2～3 cm处做一横向小切口，找到大隐静脉后于隐股静脉瓣膜上方断扎大隐静脉。然后于踝上方扎止血带，显露大隐静脉，用18号带套管针穿刺踝部段大隐静脉，退出针芯后置入导丝，顺行插入5F直形导管至腹股沟大隐静脉断端，退出导丝后从导管中插人激光光纤。边发射激光边将导管和光纤同步缓慢后撤。此时，另一术者用手沿大隐静脉走向或红外光闪烁标志处加压，使静脉壁收缩闭合。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 健康指导
向患者介绍手术方法、激光治疗原理、术中配合、术后效果观察、并发症预防等注意事项，请已行此种手术的患者讲解自身体会，使患者以最佳心态接受手术。
2.1.2 术前准备
术前1 h常规患肢及会阴部备皮。协助医生用龙胆紫药水标记出曲张静脉，尽量不要遗漏，标记后嘱患者保持描线清晰，避免擦洗。活动性溃疡患者术前要积极控制感染，局部换药，抬高患肢，应用抗生素，待感染控制后再行手术。采用硬膜外麻醉或腰麻者，术前按常规禁食、禁水，术前30 min按医嘱预防性应用抗生素。
2.2 术中护理
（1）连接前须检查机器的功能状态，脚踏开关不能提前放在术者的脚下，以免误伤;严格按医嘱设置激光输出功率，一般设定激光发射功率为12 W，每一脉冲时间为1 s，间隔0.5 s。要确保黏贴在患者身上的电刀负极板平整、安全，防止电灼伤。
（2）手术开始后要降低室内亮度，便于观察光纤末端位置;操作人员须戴激光防护镜，以免眼睛灼伤。
（3）术中严格无菌操作，随时执行口头医嘱，密切观察手术进程，及时供给台上所需物品。递给术者泥鳅导丝、5F透光造影导管时切忌不可成角弯曲。配合麻醉医生观察血压、脉搏、呼吸、心率的变化，发现异常及时报告医生，并按医嘱及时处理。
（4）帮助医生定位穿刺内踝上方大隐静脉主干，及时用生理盐水冲洗导管及穿刺针内的血迹，确保通畅。
2.3 术后护理
（1）采用连续硬膜外麻醉或腰麻者，指导患者术后平卧6 h后可下床活动，进食富含维生素普食。但应以卧床休息为主，避免频繁走动，一般手术当日下床行走时间控制在20～30 min为宜。卧床时患肢抬高15°～30°，协助患肢被动活动2～4次/h。
（2）疼痛护理:对精神紧张、痛阈低者进行思想交流，缓解患者紧张情绪。术中可予镇痛泵，术后可遵医嘱口服或肌注镇痛药止痛。一般术后第2天均明显缓解。
（3）伤口观察与护理：术后用弹力绷带加压包扎患肢24 h，观察伤口有无渗血，如有渗血应及时止血，加压包扎并限制活动。观察患肢血液循环，如有肢体末梢发紫，表明弹力绷带包扎过紧，应及时调整。24 h拆除弹力绷带，观察术后下肢变化情况并换穿循序减压弹力袜。根据患者下肢的周径选择压力驱动袜的型号，穿着时压力保持＞30 mmHg，过紧患者感到不适，不能坚持，过松起不到治疗作用，容易引起刚刚闭塞的静脉再通。术后1周必须每天24 h坚持穿着压力驱动袜，不可随意脱下，之后3周内可以白天穿着，夜间睡眠时脱下。
2.4 出院指导
本组患者为短期住院，向患者讲解肢体状况的自我观察的要点及术后注意事项，术后1个月内出现患肢略感酸胀属正常现象，如出现下肢突然强烈的肿胀感，随时来院就诊。术后2周内勿用热水烫洗患肢。1个月、3个月、1年各复查1次，多普勒检查确定激光治疗的静脉是否闭合。
3 结果
所有患者无一例切口及穿刺创面感染，但有2例发生小腿表皮灼伤，经对症治疗后愈合。5例溃疡患者同时采取植皮术，2周后植皮存活。所有病例术后随访1～16个月，无一例复发，下肢酸胀沉重感均有不同程度缓解。41条小腿色素沉着者也有不同程度改善；术后1、3个月复查彩超大隐静脉主干完全闭塞，无血流信号。一条下肢平均手术时间（30±10）min，住院时间6～20天，平均10天。
4 讨论
大隐静脉曲张是血管外科最常见疾病之一，发病率约为2%，且随着年龄的增长而上升［1］。主要表现为肢体沉重坠胀，易疲乏，下肢体表出现软性静脉团块、皮肤色素沉着、溃疡等。轻者工作、生活受妨碍，重着可致不同程度的病残［2］。目前手术治疗是最常用的根治方法。然而传统的手术方式存在不少缺点，如临床上常遇到小腿部有极度曲张静脉的病例，范围广泛，呈迂曲状或蔓状改变，不能顺利插入剥脱探条行静脉抽剥。多切口分段抽剥或长切口大块剥离皮瓣切除曲张静脉，既不能完全消除广泛的静脉曲张，且在小腿上留下许多手术瘢痕，影响美观，患者住院时间长［3］。近年来随着微创外科的发展，一些新疗法崭露头角，静脉腔内激光治疗（EVLT）尤其显著。它具有操作简便、痛苦小、恢复快、效果明显、不影响美观等优点［4］。因为EVLT是伴随激光仪器的发展而最近兴起的，是新技术、新方法，所以配合医生治疗、加强围术期护理十分重要。
在术前向患者介绍手术原理、过程，强调此种方法的优点以及客观评价手术应激、预后及注意事项，有利于患者以平和心态配合手术及术前、术后护理。因为某些病变曲张程度比较轻，在平躺后不明显;尤其是在手术过程中，部分血管已被光凝，切断了其血液供应，血管更加空虚，不利于辨认，容易遗漏。所以术前患者站立，用龙胆紫标记大隐静脉走行和曲张静脉侧支，才能保证彻底治疗病灶。术中需注意的是，护士在配合医生操作时要谨慎，不可使激光光纤切割器和泥鳅导丝成角弯曲，术后处理时要把烧黑的光纤头端剪断削尖，盘曲妥善保管。EVLT会导致患者血凝状态升高［5］，故术后应指导患者早期下床活动，这是预防下肢深静脉血栓最好的方法。总之，实施合理有效的护理方法是下肢静脉腔内激光治疗术治疗大隐静脉曲张不可缺少的重要环节。
［参考文献］
1 梅家才，伍波.940nm激光腔内治疗下肢静脉曲张.外科理论与实践,2005,10（1）:82-83.
2 粟荣，全现洲.激光在大隐静脉曲张治疗中的应用.医学论坛杂志，2003,24（20）:41.
3 王深明.慢性静脉疾病的外科治疗进展.中国实用外科杂志，2000,20（6）:371-373.
4 Navarro L,Min RJ,Bone C.Endovenous laser:a new minimally invasive method of treatment for varicose veinspreliminary observation using an 810nm diode laser.Dermatol Surg,2001,27:117-122.
5 Proebstle TM,Lehr HA,Kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser：thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles.J Vasc Surg，2002，35：729-736.
作者单位： 200090 上海，上海市杨浦区中心医院普外科
（编辑：唐 城）