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［摘要］ 本文报告1例由静脉滴注甘露醇外渗引起大片皮肤、皮下组织坏死患者的护理。甘露醇外渗可能是由于反复输液或滴注甘露醇引起血管损害，造成血管壁脆性、通透性增加所致。一旦发生外渗，应首选热湿敷和中药湿敷。对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生甘露醇外渗的高危人群应给予高度重视，慎重选择血管，避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。
［关键词］ 甘露醇；外渗；组织坏死；护理
甘露醇是一种高渗性组织脱水剂，药理作用主要为脱水和利尿，临床上广泛应用于治疗脑水肿、预防急性肾衰、治疗青光眼、加速毒物及药物从肾脏的排泄。最常见的不良反应是静脉炎，甘露醇外渗可引起皮肤坏死，临床上少见报道［1］。我院于2004年3月曾治疗1例脑梗死患者，在静脉滴注甘露醇过程中由于药物外渗致大面积皮肤、皮下组织、骨膜及表浅骨坏死的严重并发症，经积极治疗护理，患者痊愈出院，现将临床资料现报告如下。
1 临床资料
患者，男，78岁，2004年3月15日因反复咳嗽、咳痰10余年再发气喘、胸闷3个月入院，给予抗感染、解痉、化痰、平喘等对症治疗。于3月20日患者出现神志恍惚、呼之不应、左侧肢体肌张力低，头颅CT检查提示：大面积脑梗死，医嘱给予20%甘露醇125 ml每6 h静脉滴注1次，于3月23日患者在右内踝上大隐静脉静滴甘露醇时发生外渗，自进针点向近端呈长椭圆形肿胀，即给予重新穿刺输液，局部未予特殊处理。于3月25日患者右内踝上自进针点向近端以大隐静脉为中轴出现约6 cm×16 cm大小的皮肤红肿，周边可见苍白带。数日后，皮肤肿胀逐渐消退，皮肤颜色由红到暗红逐渐变成紫褐色坏死；在坏死边界清楚后于5月11日在麻醉下清除坏死组织，经换药创面肉芽新鲜；于5月26日在麻醉下行右小腿皮肤缺损游离植皮术，手术顺利，植皮成活，伤口愈合。患者于2004年6月16日痊愈出院。
2 护理措施
2.1 患肢护理 发现外渗后即给予抬高患肢，密切观察患肢肿胀情况、局部皮肤颜色的变化、皮肤温度、趾端血运、感觉等。于48 h后给予50%的硫酸镁湿敷，2次/d。经以上处理，局部肿胀逐渐消退，皮肤颜色由红变暗到青紫，呈紫褐色坏死，坏死组织与周边正常皮肤交界处液化分离，界限清楚。
2.2 外科处理 抗生素静脉滴注预防感染，坏死区与周围正常皮肤界限清楚并有渗出时，每天换药1次，损伤处周围皮肤每日2次用碘伏外涂。逐渐坏死组织痂下液化，外科行清创，术中见大隐静脉血栓形成，皮肤、皮下组织及骨膜坏死，少部分骨表面呈黑色坏死。清除坏死组织，继续换药。肉芽新鲜后行邮票植皮，伤口愈合。
2.3 心理护理 由于造成患者皮肤大面积坏死是由于护理不当引起的，同时患者高龄、病程较长加之原有的基础疾病，全身情况比较差。患者及家属对疾病的治疗缺乏信心，因此产生了紧张、焦虑、烦躁心理，对治疗和护理也产生了抵触情绪。护理人员耐心解释，说明使用甘露醇是治疗的需要，由于老人患慢性病，长期输液使血管壁受到损伤，血管的弹性降低，通透性、脆性增加，输液时发生外渗的机会明显增大；并向家属说明了皮肤坏死的治疗过程，预后情况，使其积极配合治疗；同时也承认护理工作中的不足。护理人员除了细心地做好护理工作、关心体贴患者外，还经常与患者及家属沟通，用真挚热情的服务，赢得了患者及家属的信任，使其主动配合治疗，在3个月的住院治疗期间未与医护人员发生一次争执，建立了良好的护患关系。
2.4 出院指导与随访 出院前，向患者及家属重点介绍了慢性支气管炎、脑梗死的疾病相关知识，指导患者及家属自我保健和肢体的康复训练，告知平时注意保暖、预防感冒、加强个人卫生、补充营养、增强体质。痊愈出院后，护士长和主治医师曾2次家访，指导康复，得到患者和家属的赞扬。
3 讨论
3.1 发病原因 使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死［2］。患者是高龄慢性病患者，踝上大隐静脉是最常选用的血管，当反复使用后血管弹性下降，脆性、通透性增加，静脉腔变小，血管阻力增大，同时甘露醇输入速度快，药液易自进针点或血管壁渗漏［1，3］。患者昏迷时对药物外渗引起的疼痛无反应，当发现渗漏时已经较晚，加之认识不足，局部处理不及时，使用未加温的硫酸镁，因此引起较大面积的皮肤损害。研究表明，天气寒冷时使用未加温的硫酸镁湿敷效果不佳［4］。本患者皮肤坏死区是自进针点向近端以大隐静脉为中轴呈长条状，无法用进针点的渗漏解释这一现象，似乎是该段静脉发生了渗漏所致。这一现象尚有待于研究证实。
3.2 发病机制 甘露醇的高渗性使血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，静脉壁通透性增强，白细胞浸润并产生炎性改变，同时释放组胺，使血管收缩、变硬［5］。甘露醇外渗进入皮下组织，组织难以吸收而受损，同时组织液压力升高造成渗透压梯度反差，使血管内液体渗入组织中，加重了组织损伤，出现局部肿胀、刺痛甚至坏死［6］。
3.3 护理体会
3.3.1 输液的观察 对高龄、昏迷、慢性病的患者在静脉输入甘露醇时要加强巡视，密切观察输液是否通畅、局部有无肿胀和渗出、输液处皮肤颜色等，对有陪护的患者也应介绍甘露醇外渗的严重性，请予注意以期望早发现、早处理。当发现输液部位有可疑渗出时，即使回血良好，也应停止在该处继续滴注甘露醇，局部予以妥善处理。
3.3.2 血管的选择 输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。输液时间已超过24 h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。研究表明，甘露醇在静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变［3］，这是甘露醇外渗的病理学基础。滴注甘露醇应尽量选择近心端的上肢静脉通路，这样因血管阻力相对较低，既保证了药液能尽快输入提高疗效，也可减低药液在局部静脉停留时间，减少对血管壁的损害，降低外渗的风险。对神志不清、躁动不安的患者要避免在近关节处穿刺［1］，以防在活动时发生外渗。
临床上应采用套管针输注甘露醇，并在局部用75%的酒精湿敷，可以使套管针的留置时间延长。据文献报道，采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇，2天内静脉炎发生率为45.69%，2天后静脉炎发生率为100%。使用套管针静滴甘露醇时，应同时用75%的酒精纱布湿敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生［7］。
3.3.3 外渗的处理 一般处理：在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷和中药湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿敷对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好，30 min/次，2次/d。中药“六味醇”（配方为当归10 g，红花10 g，血竭15 g，川牛膝12 g，玄参10 g，冰片10 g，研制成粉末，浸泡于50%酒精300 ml中静置3～5天，过滤后盛于密封容器中备用）湿敷1 h/次，2次/d，也有很好的效果［4,6］。外科处理：应在坏死组织界限清楚后立即进行，一方面可缩短病程，也可减少继发性组织损害。本例患者出现骨膜、部分表浅骨坏死可能是继发性损害的结果。
3.3.4 护患沟通 使用甘露醇治疗的患者病情多比较重，患者或家属心情比较紧张和急躁，一旦发生渗漏和局部组织损害，就应给予高度重视，一方面根据不同的情况进行相应的处理，还要由护士长或有经验的护士做好耐心细致的解释工作，对可能出现的情况也要说明，使患者及家属了解病情，有一定的心理准备，并配合治疗，必要时也应委婉承认工作中的不足，以得到患者和家属的谅解。同时，应向院相关部门汇报以得到支持和配合。
观察不仔细，早期处理不妥当，对甘露醇外渗引起的严重后果认识不足，是造成该患者局部皮肤坏死的主要原因。因此对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生甘露醇外渗的高危人群应予高度重视，多巡视、多观察、早发现、早处理，以避免发生由静脉滴注甘露醇外渗造成的皮肤坏死。
［参考文献］
1 滕丽萍.足背浅静脉输入甘露醇外渗致皮下坏死1例.实用护理杂志，2001，17（3）：25.
2 邓延华，周玉彬.浅谈临床应用甘露醇的观察与护理体会.实用护理杂志，1998，14（5）：268.
3 戴晓娜，叶志弘，潘开宇，等.抗氧化维生素抑制甘露醇对血管损伤的动物实验研究.中国实用护理杂志，2005，21（11B）：6-7.
4 汪小华，田利，王丽红，等.甘露醇外渗致局部组织损伤后干预的再研究.护士进修杂志，2005，20（1）：14-15.
5 吴勤，王鹏巨.静脉给药并发静脉炎的发病机理和防治进展.实用护理杂志，1994，10（2）：41.
6 韩雪玲，胡淑芳，张文香，等.甘露醇外渗后局部组织损伤处理的实验研究.中华护理杂志，2002，37（4）：260-261.
7 郝建红，商临平.酒精湿敷预防静滴甘露醇所致静脉炎的研究.中华护理杂志，2001，36（5）：333-334.
作者单位： 230031 安徽合肥，安徽省立医院分院护理部
（编辑：卫 东）